【特集】未然に防ぐ！透析機器のヒヤリ・ハット
博樹会西ｸﾘﾆｯｸ透析室主任 田口幸雄
社会保険中央総合病院臨床工学部技士長 山家敏彦


◆特集1 医療事故の基礎知識とよくあるヒヤリ・
ハットワースト5
社会保険中央総合病院 山家敏彦

◆特集2 レポート形式で学ぶ ヒヤリ・ハット事例
●2-1 透析装置操作ミス(1)
・透析運転開始スイッチ入れ忘れ
博樹会西クリニック 渡邊信行

●2-2 透析装置操作ミス(2)
・ヘパリンポンプスイッチ入れ忘れ
博樹会西クリニック 渡邊信行

●2-3 透析装置故障(1)
・気泡検知器の誤作動
日本鋼管福山病院 江田博美 和田健太朗

●2-4 透析装置故障(2)
・透析治療中における透析装置の電源断
日本鋼管福山病院 江田博美 和田健太朗

●2-5 体重計関係(1)
・いつもと異なる着衣の確認漏れによる過除水
社会保険中央総合病院 中井歩

●2-6 体重計関係(2)
・異物の挟み込みによる体重測定誤差
社会保険中央総合病院 中井歩

●2-7 透析液異常(1)
・透析液間違い
NTT東日本札幌病院 高橋秀一

●2-8 透析液異常(2)
・補充液の投与ミス
NTT東日本札幌病院 高橋秀一

●2-9 水処理装置の故障(1)
・部品故障による漏水
清永会矢吹嶋クリニック 五十嵐洋行

●2-10 水処理装置の故障(2)
・活性炭フィルターの目詰まりによる圧力損失
清永会矢吹嶋クリニック 五十嵐洋行

◆特集3 こんなことも起こった 想定外トラブル編
●3-1 思い込みと確認不足から発生したトラブル
社会保険中央総合病院 山家敏彦

●3-2 定期点検での確認漏れから生じたトラブル
博樹会西クリニック 田口幸雄

◆特集4 ヒヤリ・ハットレポートの収集・分析・対策
博樹会西クリニック 田口幸雄


■新連載
●使いこなそう！ 透析周辺機器 原理と正しい使い方
・生体情報監視装置（生体情報モニター）(1)
心電図モニター
群馬県立小児医療センター 深町直之
社会保険中央総合病院 山家敏彦

●ひらめきをお届け！ 透析室のアイデアすぐれモノ
・針処理ボックスと感染性廃棄物入れ
好輝会梶本クリニック分院 尾崎剛


■連載
●ケアするあなたに伝えたい！
患者さんのホントの気持ち
・芽生えた感謝の気持ち
田中仁

●透析室の気になるカタカナ語
・イーカムってなあに？
興生会相模台病院 横田眞二

●私の心に残った患者さん
・患者の気持ちをくみ取る看護
稲毛病院 青木栄子

●患者さんと看護師が語る きらりPDライフ
蒼龍会井上病院 上田恵利子 中本直子

●移植コーディネーター発 腎移植かわら版
・登録にはどんな手続きが必要なの？
日本臓器移植ネットワーク 芦刈淳太郎

●看護の醍醐味 透析室のベッドサイドから
・チーム医療の調整・統合役として
新生会第一病院 岡山ミサ子

●教えて！ 薬剤師さ～ん！ 透析患者のくすり箱
・リン吸着薬 （4）炭酸ランタン水和物
（ホスレノールTM）
熊本大学薬学部附属育薬フロンティアセンター
平田純生

●荷物を背負った人生はそれなりの味がする
・貧血が強くなってきた
青葉クリニック 春木繁一

●透析患者のターミナルケア 生と死を見据えて
・終末期と支援策
恵水会札幌北クリニック 大平整爾


■レポート
●第7回日本フットケア学会学術集会

●腎臓病と栄養・代謝・食事フォーラム2009
東京家政学院短期大学 金澤良枝

●第36回日本血液浄化技術学会学術大会・総会


■その他
●NEWS CLIP

●読者のひろば

●透析スタッフのための学会・研究会情報

[付録:
現場ですぐに使える 書き込み式レポート収集用紙]