【特集】
危険を予知してトラブル予防！
とっさの判断も迷わずできる！
消化器病棟インシデント
対策・対応のリアル
プランナー　久保健太郎　大阪市立総合医療センター 医療安全管理部

〈インシデント対策の基本〉
■1　インシデントレポートの基本
■2　インシデントレポートの書きかた
■3　インシデントの対策の立てかた
■4　消化器病棟のインシデント
久保健太郎（大阪市立総合医療センター）

〈事例別！インシデント対策・対応〉
■5　内視鏡治療後、病室帰室後の呼吸停止
久保健太郎（大阪市立総合医療センター）
■6　手術する患者とは違う患者を手術室に搬送してしまった
■7　右鼠径ヘルニアの手術だったのに、左を手術しそうになった
豊島康仁（大阪市立総合医療センター）
■8　硬膜外カテーテルの接続外れ、切断
嵐 大輔（大阪市立総合医療センター）
■9　胃瘻カテーテルの事故抜去
長谷川 毅（大阪市立総合医療センター）
■10　高カロリー輸液の隔壁開通忘れ
■11　末梢から高カロリー輸液を投与してしまった
佐々木 剛（大阪市立総合医療センター）
■12　手術のため休薬していた抗血栓薬を術後に再開するのを忘れてしまった
中尾將彦（大阪市立総合医療センター）
■13　気管切開患者にインスピロンで酸素投与中、加湿不足で窒息しそうになった
村田麻衣子（大阪市立総合医療センター）
■14　モニタアラームが鳴っているのを見逃してしまい、患者が急変してしまった
山上啓子（大阪市立総合医療センター）
■15　乳がん術後患者の患側上肢でルートキープや血圧測定をしてしまった
田村佑梨（大阪市立総合医療センター）

〈消化器病棟における感染対策〉
■16　最近SSI（手術部位感染）が多い気がするんです
山口直樹（大阪市立総合医療センター）
■17　縫合不全による発熱だと思ったらカテーテル感染だった
東 あゆみ（大阪市立総合医療センター）
■18　術後の発熱だと思ったら新型コロナウイルス感染症（COVID-19）だった
藤島良治（大阪市立総合医療センター）

【ひろげる！深める！消化器ナース＋トピック】
排便管理の強い味方！
エコーを用いた便秘アセスメント
松本 勝（石川県立看護大学大学院）

【連載】
●潰瘍性大腸炎の発症から10年
大腸を失った私と妻が思うこと
夫が難病と診断されて
大井ヨシカズ、大井優子
●最終回
Be The Expert !　～資格取得までの道のりと今～
クリティカルケア認定看護師
和田栗純子（独立行政法人労働者健康安全機構 大阪労災病院）

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・次号予告