〔工場管理〕2026年4月臨時増刊号
事故から学ぶ
品質管理強化メソッド
実践マネジメント研究会［編］

はじめに
過去の重大品質事故から学ぶ課題と今後の品質事故防止への対策

Part1 事例編
重大品質事故に学ぶ
総論 7つの重大品質事故から学ぶ不適合防止への課題
1-1 自動車業界　エアバッグ破裂・リコール事件
1-2 電機業界　リチウムイオン電池発熱・発火事故
1-3 食品業界　乳製品集団食中毒事件
1-4 製薬業界　紅麹サプリメントの健康被害事件
1-5 建設業界　マンション基礎工事杭打不良
1-6 鉄道業界　新幹線台車亀裂事故
1-7 化粧品業界　美白化粧品白斑事件

Part2 解説編
第1章▶設計と製造現場連携
1-1 設計品質が製造品質を決定する
1-2 新機能・新製品開発時の品質リスクと注意点
1-3 製造現場との連携不足が招くリスク
1-4 製造容易設計の実践
1-5 設計レビューで製造部門などの声も適切に反映
1-6 設計変更時の製造現場との情報連携
1-7 VEでは品質・安全リスクも考慮
1-8 設計と製造をつなぐ組織・制度の整備

第2章▶品質のつくり込み
2-1 品質は工程内でつくり込むもの
2-2 自工程完結の考え方と実践事例
2-3 自工程完結における作業標準の重要性
2-4 作業標準の不備・不徹底が招くリスク
2-5 品質不良を未然に防ぐ作業標準のポイント
2-6 改善活動による作業標準の進化
2-7 作業標準を活用した知識・技能伝承
2-8 品質のつくり込みを実践する人材育成

第3章▶品質保証体制
3-1 品質保証体制が顧客の信頼を支える
3-2 トレーサビリティ（原・材料から最終製品まで）
3-3 不良の社外流出を防止する検査体制
3-4 品質監査の独立性と実効性の確保
3-5 実効性ある苦情（クレーム）管理システムの構築
3-6 リコール判断と実施のポイント
3-7 部門を超えた品質保証活動の推進
3-8 品質保証を支える企業風土・リーダーシップ

第4章▶設備管理
4-1 確実な設備管理は良い品質づくりの根幹
4-2 製品設計の狙いを実現する工程/設備設計
4-3 異常予兆をとらえる状態監視・IoT と予防対処
4-4 設備の機能・精度を確立して維持する
4-5 食品・医薬品の衛生課題に対処する設備
4-6 設備トラブルの初動対応のルール化
4-7 異常とリスクに対する設備保全
4-8 設備管理を支える組織と人材

第5章▶異常管理・恒久対策
5-1 異常対応の適否が社会的信用へ直結
5-2 異常発生時の初動フローと修正処置
5-3 是正処置と恒久対策のフローと体制
5-4 初期異常の兆候を見逃さない現場能力
5-5 異常の兆候発見の手法
5-6 真因究明・対策考案の手法
5-7 製造工程の異常情報の部門間共有と改善
5-8 異常を改善のチャンスに変える現場文化の構築

第6章▶ヒューマンエラー撲滅
6-1 品質事故の原因の一因にはヒューマンエラー
6-2 ヒューマンエラーの原因と分類
6-3 知識不足と作業標準不備によるエラー
6-4 手抜きなど意図した行為によるエラー
6-5 ポカヨケ（エラープルーフ・フェールセーフ）
6-6 ミスの報告を促す心理的安全性の確保
6-7 知識教育・作業訓練と上司の役割
6-8 クルー・リソース・マネジメント（CRM）

第7章▶問題解決手法
7-1 予測困難な時代の問題解決・意思決定の重要性
7-2 分析力と思考力を強化する必要性
7-3 論理的思考法における原因分析プロセスについて
7-4 論理的思考法における決定分析プロセスについて

第8章▶デジタルテクノロジーの活用
8-1 品質保証の進化・省力化を支えるデジタル技術
8-2 IoTによる状態のリアルタイム監視と異常予兆検知
8-3 AIを活用した画像検査・判定自動化
8-4 デジタル技術活用によるトレーサビリティの向上

参考文献
著者紹介