[特集]
ここまで防げる　インスリン療法トラブル・ヒヤリハット30

日本看護協会看護研修学校　糖尿病看護学科専任教員
金井千晴

■CONTENTS
1　インスリン注入器とインスリン製剤が適合しないものが処方された！

2　ノボラピッド(R)30ミックスの処方箋に対しノボラピッド(R)が処方された！

3　指示書から作業伝票への転記ミスがあった！

4　ほかの患者さんのインスリン量を別の患者さんに注射しそうになった！

5　「生理食塩水500mL＋ヒューマリン(R)R10単位」とボトルに記述したが、点滴ボトル交換時に初めて
　　　開封したことで、インスリンの混注を忘れてしまったことに気づいた！

6　スライディングスケール開始時、指示書には追加となるスライディングスケールのみ記入されていた
　　　ため、スケール分しかインスリン投与されていなかった！

7　視力障害のある患者さんが注入ボタンを押し切れていないことに気づかない！そのうえ残量確認も
　　　できない！

8　記銘力が低下した認知症のある患者さんが、インスリン注射したことを忘れて2度打ちしてしまった！

9　手指巧緻性が乏しく、注入ボタンを押す力の弱い患者さんがボタンを押し切れていない！

10　超速効型インスリンを食前30分前に皮下注射してしまった！

11　R・R・R・Nの強化インスリン療法（4回法）使用中の患者さんが、就寝前の血糖値が低かったため
　　Nを中止した！

12　間食による血糖上昇に気づかず、指示どおりインスリンの追加をしたところ、食後に低血糖になった！

13　インスリン開始時、経口血糖降下薬を回収しなかったため、経口血糖降下薬とインスリンが同時に
　　　投与されてしまった！

14　看護師がインスリンを注射しようとしたところ、「聞いていない」と患者さんが怒り出し、
　　　インスリン注射を拒否された！

15　インスリン注射の時間に声かけをしなかったため、患者さんはインスリン注射をせずに食事を
　　　とってしまった

16　インスリン量変更が口頭指示で行われていたため、次の勤務帯の看護師に正確に伝わっていなかった！

17　インスリン量の変更を指示書に記入しただけで、看護師に指示変更の声をかけることを忘れた！

18　患者さんが血糖測定前に間食していたため、血糖値が300mg/dL台であった。その際に血糖値だけを
　　　報告したため、高血糖に対して臨時でインスリン注射追加の指示が出された！

19　注入器によって単位の合わせ方がよくわからない！

20　患者さんが試し打ちをせずに注射しようとしていた！

21　CSII（持続皮下注入療法）のラインが屈曲していることに気づかず、その後、屈曲の解除とともに
　　　急速に注入されて低血糖になった！

22　針をつけたままにしていたため、本体に空気が入ってしまった！

23　インスリンケースに入れずに持ち歩いていたら、インスリンを床に落としてしまった！

24　飛行機に乗る際、インスリンを荷物と一緒に預けたら、インスリンが凍結してしまった！

25　手術日、朝食禁止にもかかわらず、患者さんに定時にインスリンを打ってしまった！

26　予定していた禁食の検査が急に中止となり、患者さんはインスリン注射を打たないまま食事を
　　　とってしまった！

27　禁食検査に備え、患者さんは1型糖尿病であったが当日まったくインスリン注射をしなかったら、
　　　その後高血糖になってしまった！

28　早朝高血糖の原因はインスリン不足と思い込み、患者さんが自己判断で夜のインスリン量を
　　　増量したところ、ソモジー効果でかえって早朝の血糖値が高くなった！

29　「多めに食事をしたい」と、患者さんが自己判断でインスリンを増量して注射していた！

30　シックデイで食欲がないため、患者さんが自己判断でインスリンを中止したところ、
　　　高血糖になってしまった！

神戸大学医学部附属病院　杉根尚子，大阪市立大学医学部附属病院　江尻加奈子，
関西医科大学附属滝井病院　村内千代，大阪府済生会中津病院　田井さやか，
神戸市立中央市民病院　迎 とく子，神戸市立西市民病院　畑中あかね，
関西労災病院　布谷容子，市立豊中病院　中濱多紀，社会保険神戸中央病院　竹内紗奈衣，
西神戸医療センター　西尾里美，NTT西日本大阪病院　村上佐智子

■巻頭カラー
　●巻頭言
　・人の輪の広がりとコミュニケーション
　　石川県立中央病院　片田圭一　

　●特別企画
　・第11回日本糖尿病教育・看護学会学術集会
　　参加者直筆メッセージ

　●1型糖尿病患者日記　
　・正しい教育の重要性　
　　愛媛県　やまもとしんご

　●2型糖尿病患者日記
　・妊娠と糖尿病
　　大阪府　碇 和恵　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

　●糖尿病患者さんの口腔ケア－スタッフが知っておきたいもう一つのケア
　・抜歯を受けるときに気をつけたいこと－抜歯は手術
　　北大阪警察病院　牧浦倫子

■連載
　●正しくできる！ すぐできる！ PTイガキの糖尿病運動療法【新連載】
　・ストレッチング
　　公立日高病院　井垣 誠

　●療養指導はピンチがチャンス チャンスがピンチ
　・ステージアップのためのアプローチ3
　　大阪市立総合医療センター　佐藤利彦

　●患者さんのなぜ？ どうして？ を解決！ 実践！ インスリン自己注射
　・連載のまとめ
　　新潟薬科大学・新津医療センター病院　朝倉俊成

　●糖尿病患者さんのおでかけ推進委員会
　・ウィンタースポーツ
　　安城更生病院　加藤和子

　●糖尿病の検査と病態　正しく学ぶ！ A to Z
　・経口ブドウ糖負荷試験
　　九州大学大学院　藤井雅一

　●私が学んだ12人の患者さん【新連載】
　・「わたし」という患者
　　加藤内科クリニック　きくたあけみ

　●糖尿病の文献　これだけはおさえておこう！
　・糖尿病教室
　　かぎもとクリニック　鍵本伸二

　●あなたの町の糖尿病看護認定看護師【新連載】
　　武蔵村山病院　小柳貴子

　●ケアの?に薬剤師が答える！糖尿病療養援助誌上相談室【新連載】
　・薬を飲み忘れたときやインスリンを打ち忘れたときには、
　　どのように対処するよう指導したらよいのでしょうか？
　　よつ葉薬局　笠原徳子

　●聞いて！ 聴いて！ 効いた！ 食事指導
　・お正月
　　大阪樟蔭女子大学　熊代千鶴恵

　●CDEJ資格更新のコツ
　　市立札幌病院　小山昭人

　●寄稿
　・仕事と大学院、そして子育て
　　川崎市立井田病院　柳井田恭子

　●記事
　　学会・研究会ナビゲーション
　・第11回日本糖尿病教育・看護学会学術集会

　●interview
　・熟練した指導者である糖尿病療養指導士は地域にこそ必要
　　伊原クリニック 廣瀬美由紀

　●REPORT
　・カーボカウントとインスリンポンプのセミナー

■その他
　●NEWS CLIP
　
　●読者の茶の間
　
　●糖尿病療養援助スタッフのための学会・研究会・研修会情報