“失敗例”から考える日常ケアの落とし穴

編集協力／高橋有里（岩手県立大学看護学部・准教授）

　新人や経験の少ない看護師の皆さんは，不安を覚えつつ必死に任務を遂行していらっしゃることと思います．そして，強い緊張のなか多くの業務に追われ，「ヒヤリハット」する場面に遭遇することがあるのではないでしょうか．
　ヒヤリハットは，ときに重大な医療事故につながります．ハインリッヒの法則によると，１つの重大な事故の裏には 29 の軽微な事故があり，さらにその裏には 300 のヒヤリハットがあるといわれています. 重大な事故を防ぐためには，軽微な事故を防ぐこと，そのためにヒヤリハットの事案にていねいに対処していく必要があります．
　ヒヤリハットを起こさないためには，どのようなことに注意したらよいのでしょうか．学生時代を思い出してください．教員や指導者から「なぜ？」と質問攻めにされた経験はありませんか？ 苦い経験として記憶されているかもしれませんが，ヒヤリハットを防ぐには「なぜそのような症状が現れているのか」「なぜその援助⽅法が適切なのか」と考えることこそが大事なのです．目の前の事象に対して常に「なぜ？」という疑問をもって臨む姿勢が，思い込みを防ぎ，再確認や報告・相談につながり，結果的にヒヤリハットや重大事故を防ぐことになるでしょう．そして，「なぜ？」と考えるときの基盤となるのが，からだの構造やからだの中で起こっている反応への理解や，使用している機器の特性への理解ではないでしょうか．
　医療事故の要因としては，確認・観察不足などの個人の行動要因が最も多く，次いで知識不足・未熟な技術などの人的要因，そして施設設備・医療物品などの環境要因，教育・訓練やしくみなどの要因があげられています．特に，複数の仕事を同時に行ったり（多重課題）仕事の中断や割り込みが多い状況で，事故発生のリスクが高いようですが，看護においては，多重課題や中断・割り込みはあり得るものとして，それらに対応していく力が求められることも事実です．
一方，人間である以上，エラーはゼロにできるものではありません．したがって，常に正しい決定や行為ができるわけではないことを前提に，エラーについて考えていくことが必要ではないでしょうか．
　本特集では日常的な場面での失敗例について，原因，理由，対策とその根拠をまとめました．ぜひ，失敗例をとおして，その状況について根拠をもとに振り返り，今後のエラーの予防や対策につなげていってください．

失敗例１～５　点滴／三浦奈都子

失敗例６～９　採血・注射／高橋有里，原 好恵

失敗例10～12　吸引／平野昭彦

失敗例13～15　食事／及川正広

失敗例16～18　浣腸／武田利明

　Front Line

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　　終末期の口腔ケアの最新知見／渡邊　裕
　　がん終末期の口腔ケアの実践／大野友久

　連　載

◆院内トラブルを防ぐ　看護師のための対人対応力講座
　　部署間のコミュニケーション上で注意すべき点／小山美智子

◆清水哲郎による　臨床倫理のススメ
　　意思決定プロセス④ 本人の意思確認ができないとき／清水哲郎

◆気になる疑問をスッキリ解決！　Dr.今津の漢方薬入門
　　西洋医学の診察に漢方医学を加えて，診断をスムーズにしよう／今津嘉宏

◆急変・急患の病態把握に生かす　看護師のための臨床推論覚書
　　咽頭痛その２：隠れたファイブ・キラー・ソア・スローツを探し出せ！／徳田安春

◆日々の看護に生かすQ＆Aシリーズ
　　KYT／黒川美知代
　　心電図／茂木美里
　　人工呼吸器／野口裕幸
　　感染管理／塚田真弓