特集：脳梗塞　－最新の薬物治療戦略と実践ポイント総まとめ－

≪特集の目次≫

■特集にあたって（橋本 洋一郎）

■コラム：脳卒中と循環器病克服5ヵ年計画（橋本 洋一郎）

■脳梗塞の成因・病型分類と診断手順（橋本 洋一郎）

■最新のエビデンスに基づいた脳梗塞の薬物治療戦略
・心原性脳塞栓症（矢坂 正弘）
・アテローム血栓性脳梗塞（阿南 悠平 ほか）
・ラクナ梗塞（長島　誠 ほか）
・塞栓源不明の脳塞栓症（ESUS）（熊本 将也 ほか）

■徹底解説！ 脳梗塞への抗血栓療法Q&A
・血栓溶解療法と血管内治療をいかに考え実践するか？（大久保 誠二）
・抗凝固薬の中和薬はどのような場合に使うか？（長谷川 泰弘）
・抗血小板薬2剤併用療法はどの患者にどの組み合わせを用いるのか？ 不応/過反応性にはどう対応するのか？（遠藤 英樹）
・患者背景からDOACをいかに使い分けるか？（平野 照之）
・抗血栓療法中の脳梗塞患者の出血イベントにいかに対応すればよいか？（野川　茂）
・脳梗塞の既往がある抗血栓薬使用患者での周術期管理をいかに行うか？（中島　誠）
・抗血栓薬で注意すべき薬物相互作用は何か？（白根 達彦 ほか）
・脳梗塞後に片麻痺，摂食嚥下障害などの服薬障害のある患者でいかに服薬支援するか？（倉田 なおみ）

■患者背景を考慮した脳梗塞急性期から慢性期までの血圧・血糖・脂質マネジメント
・脳梗塞患者の血圧マネジメント（棚橋 紀夫）
・脳梗塞患者の血糖マネジメント（卜部 貴夫）
・脳梗塞患者の脂質マネジメント（志賀 裕二 ほか）

■脳梗塞合併症に対応する“ワザ”と“知恵”
・静脈血栓塞栓症（三村 秀毅 ほか）
・感染症（酒井　純 ほか）
・てんかん（川上　治）
・うつ病（脳卒中後うつ病）（下田 健吾 ほか）

≪シリーズ≫

■医療マンダラ ～思考と感性のセンスを磨く～
「優しく」と「たくましく（強く）」を共存させるために，「感性」と「知性（理性）」のバランスを！
～「地上の星賞」のイメージとして～
（中野 重行）

■プロフェッショナルEYE　専門薬剤師からみた勘所
悩ましき“コアグラーゼ陰性ブドウ球菌菌血症”を研究せよ！
（望月 敬浩　倉井 華子）

■BMs-Podによる真の薬物投与設計 ～薬物動態解析の臨床への還元～
BMs-Podの基本的な扱い方：初期投与設計
～生理学的値の入力→“薬物動態パラメータ値の評価”→シミュレーションの実施～
（尾田 一貴）

■薬理BOOT CAMP
抗コリン作用による疾患禁忌 ～抗ムスカリンなの，抗ニコチンなの？～ ₂
添付文書から「抗コリン作用」を検索・抽出してみたら
（小野 秀樹）

≪巻頭言≫

　わが国の脳卒中診療では，2000年の「回復期リハビリテーション病棟」や「介護保険」の登場で，急性期，回復期，維持期（生活期）の3つに病期が区分され，回復期リハビリテーション病棟の普及で急性期病院は急性期医療に特化することができるようになった（Suppl 図1, p8）．この脳卒中診療ネットワークの中で「リハビリテーションの継続」と「治療の継続」が，地域連携パスなどを運用して担保されなければならない．
　脳卒中は，わが国の死因の第3位であり，要介護となる原因の第2位となっている．2016年12月に日本脳卒中学会と日本循環器学会が『脳卒中と循環器病克服5ヵ年計画：ストップCVD（脳心血管病）　健康長寿を達成するために』を発表し，2017年7月に厚生労働省より『脳卒中，心臓病その他の循環器病に係る診療提供体制の在り方』について報告書が出された．2018年12月10日に『健康寿命の延伸等を図るための脳卒中，心臓病その他の循環器病に係る対策に関する基本法』（通称，脳卒中・循環器病対策基本法）が成立した．
　2019年より日本脳卒中学会は一次脳卒中センター（脳梗塞に対するrt-PA静注療法が24H/7D可能な施設）と血栓回収脳卒中センター（脳梗塞に対する機械的血栓回収療法が24H/7D可能な施設），2020年より包括的脳卒中センター（脳梗塞・脳出血・くも膜下出血の予後を改善させることが24H/7D可能な施設）の認定を行う．脳卒中センターでは，脳卒中専門医（神経内科医や脳神経外科医）を中心に看護師，薬剤師，管理栄養士，理学療法士，作業療法士，言語聴覚士，臨床検査技師，診療放射線技師などの多職種で治療にあたるstroke unit（脳卒中専門病棟：一般病棟を専門病棟とし多職種で治療を行う病棟で，専門病棟がない場合多職種のmobile stroke teamで診療）が必要である．重症例は脳卒中ケアユニット，ICUやハイケアユニットなどで多職種による治療を行う．
　脳梗塞急性期治療では，①CT・MRIの24時間稼働，②rt-PA静注療法，③血管内治療（機械的血栓回収療法），④外科治療，⑤臨床病型に応じた急性期治療，⑥入院当日から二次予防開始，⑦早期離床・早期リハビリテーション，⑧感染対策，⑨栄養管理が行える体制が必要である．
　脳梗塞は高齢者が多く，高血圧，糖尿病，脂質異常症，喫煙，心房細動などの心疾患などの危険因子，てんかん，認知症，心不全，腎機能障害，肝機能障害などの併存疾患も多く，さらに肺炎，抗血栓療法による消化管出血や頭蓋内出血を併発する場合もある（Suppl 図2，p8）．脳梗塞の薬物治療では，併存疾患治療薬との薬物相互作用も注意が必要であり，薬剤師によるチェックは必須である．また抗血栓薬の併用を行うか，いつまで併用するかなどもガイドラインを熟知しておく．クロピドグレルの脳梗塞におけるローディングはわが国では2018年2月より適応外使用が認められるようになった．抗てんかん薬と抗凝固薬，特に直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）との相互作用には抗凝固薬のモニタリングができないため十分な注意が必要である．
　今回，脳梗塞の薬物治療にスポットをあて，最新のエビデンスをいかに考え実践すればよいか，さらに実践する上でどのような点に注意が必要かについて，わが国を代表する第一線で活躍の先生方に解説いただいた．脳梗塞診療に役立てていただければ幸いである．

橋本 洋一郎
熊本市民病院　首席診療部長・神経内科部長