臨床循環器 CIRCULATION 発売日・バックナンバー

【特集】急性心筋梗塞に対するカテーテル治療

〈特集にあたって〉
　急性心筋梗塞は，遷延する心筋虚血に起因する心筋細胞の壊死と定義され，死亡原因の第二位である心臓病の原因疾患の中で最も頻度が高いものである．
　急性心筋梗塞の死亡率は，20年前の1995年当時我が国においては人口10万人あたり24.9人で米国の85.4人，オランダの101.5人に比し数分の一であった．しかし，その後米国やオランダではEBMに基づいた医療システムの整備，医療資源の投下，啓蒙活動などにより，2010年の米国の急性心筋梗塞の死亡率は人口10万人あたり米国40.6人，オランダ38.8人と，それぞれの国で1995年に比し，半分以下に減少しているのに対し，日本では，食生活の欧米化や，高齢化，相対的な循環器医師の不足になどにより33.6人と確実に増加しており，欧米との差は小さくなり，むしろ今後凌駕する可能性すらある．
　急性心筋梗塞を含む急性冠症候群の原因は，近年の病理学的検討から，プラーク破綻（rupture）が全体の65～75 %を，プラークびらん（erosion）が25～35 %程度を，calcified noduleが残る数%を占めている．筆者らはOCTとangioscopyをgold standardとし，血栓はあるが破綻が認められずsmoothなculprit plaqueをIntact Fibrous Cap ACS（IFC-ACS）と2011年に世界で初めて定義し，これがplaque erosionに当たるという概念を提唱した．これに先立ち筆者らはCT上の陽性リモデリングやCT値が低いlow attenuation plaque（LAP）などの特徴が，将来のプラーク破綻（ruptured fibrous cap；RFC-ACS）を予見することを発表している．このIFC-ACS論文ではplaque erosionに当たるIFC-ACSを非侵襲的なCTによって診断できないかを検討した．結果はプラーク破綻（RFC-ACS）に認められるような陽性リモデリングやLAPなどの特徴はなく，安定病変との鑑別も困難であることが明らかとなった．
　急性心筋梗塞の診断では，心筋虚血の存在を示唆する胸部症状や心電図変化の存在に加え，心筋壊死を示す生化学マーカーの一過性上昇（universal definitionに基づいた心筋特異性の高い心筋トロポニンが健常者の上限値の99 %値を超える一過性の上昇，下降を示す急性変化）を認めることが必須条件であり，心電図で持続的ST上昇を認めるST上昇型急性心筋梗塞（STEMI），そして持続的ST上昇を認めない非ST上昇型急性心筋梗塞（NSTEMI）に大別されているが、最近の石原らのJ-MINUET研究では、本邦ではSTEMIの頻度も高いことが報告されている。特にSTEMIにおいてはPCI治療の有効性が確立され，特にdoor to balloon time（DBT）を90分以内にすることが推奨されている．
　一方，AMI時のPCI治療に関しては，血栓吸引やディスタール・プロテクションの実際と効果，DESをすべてのケースに使うべきか，スローフローの発生時の対応，AMI-PCI時にすべきことすべきでないこと，薬物療法，外科的機械的合併症発生時の対応，ガイドラインの応用と限界など，AMI-PCIの成功のためには数多くのアドバイスが必要な問題や注意点が存在する．今回のAMI-PCI特集にあたっては，これらの点を具体的に，かつ分かりやすく解説した．今回の特集が日常のAMI治療に貢献することを大いに期待したい．

〈目次〉
1. AMI ガイドラインの適応と限界
2. AMI-PCIにおけるディスタール・プロテクション・デバイスの役割
3. AMI-PCIにおける血栓吸引デバイスの効果
4. AMI-PCI：DESをすべてのケースに！
5. AMI-PCI：BMSが勧められるケース
6. AMI-PCIにおけるIVUSの活かし方
7. AMI-PCIにおけるOCTの役割
8. AMI-PCIにおけるノーフロー，スローフロー
9. AMI-PCIについて，すべきこと，すべきでないこと
”It should be done and should not be done in AMI-PCI”
10. 外科手術を要するAMIの機械的合併症
11. AMI発症後の薬物療法

【特集】
高血圧薬物療法を見直す－降圧薬の単剤，併用，配合剤－
企画編集／河野雄平

〈特集にあたって〉
高血圧の治療に降圧薬が用いられるようになってまだ60年ほどしか経っていないが，その影響はきわめて大きかったと考えられる．降圧薬による治療が高血圧患者の心血管予後および生命予後を改善することは明らかで，日本においても薬物療法の導入後に国民の血圧値は低下し，脳卒中とくに脳出血による死亡は激減した．また，薬物療法の予後改善効果は主に降圧の程度によるものであり，降圧薬の種類による差は比較的小さいことが示されている．非薬物療法（生活習慣の修正）との比較においても，薬物療法は血圧への効果と治療への遵守性の点ではるかに優れている．
　降圧薬には多くの種類があるが，いくつかのクラスに分けられ，それぞれのクラスに複数の薬剤がある．はじめに開発された交感神経遮断薬や中枢性交感神経抑制薬レセルピンは，副作用の面から使用されなくなった．血管拡張薬のヒドララジンや，αメチルドパのような中枢性交感神経抑制薬も，その使用は限られている．現在日本では，カルシウム（Ca）拮抗薬とアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）やアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬といったレニン・アンジオテンシン系阻害薬が最も多く用いられており，利尿薬やβ遮断薬，α遮断薬といった交感神経系抑制薬がそれらに次いでいる．高血圧の治療においては，患者の病態や合併症による降圧薬の選択もまた重要である．
　降圧薬は単剤で奏功する場合も少なくないが，多くの高血圧患者は単剤では血圧コントロールが不十分で，降圧薬の併用を要する．作用機序の異なる降圧薬の併用は，血圧を効果的に下げ，副作用はそれほど増やさない．最近ではARBとCa拮抗薬あるいは利尿薬との配合剤も多く開発され，患者のアドヒアランスや医療費についての利点が示されている．降圧薬の多剤併用については，少量併用では確実な降圧で副作用は少なく，高用量の併用では強力な降圧効果が得られるであろう．また，複数の降圧薬にスタチンやアスピリンなどを加えたポリピルは，理論上はきわめて大きな心血管疾患の予防効果が期待でき，いくつかの臨床試験が行われている．
　降圧薬をいつ服用するかも重要な問題であろう．多くの研究で夜間高血圧や早朝高血圧の危険性が示されている．現在使用される降圧薬の多くは長時間作用性であるが，薬効が24時間持続しないものも少なくない．最近，降圧薬を夜に服用した群が朝だけの服用群より心血管イベントが少ないとの報告があり，「薬は朝1回」の慣習が変わるかもしれない．多剤併用でも血圧がコントロールされない治療抵抗性高血圧も，臨床高血圧の重要な課題の1つである．
　本特集号では，高血圧の薬物療法のすすめ方をはじめとして，それぞれの降圧薬のエビデンスや併用療法，配合錠，ポリピル，時間治療，治療抵抗性高血圧について，エキスパートの先生方に解説をお願いした．日本高血圧学会の高血圧治療ガイドラインは最近5年ぶりに改訂され，JSH2014が発行された．薬物療法についても，第1選択薬や適応など，かなりの改訂がなされている．本特集号の執筆者はいずれも新しいガイドラインの作成委員であり，それぞれの解説は読者の参考になること大であろうと期待している．

河野雄平
国立循環器病研究センター 高血圧・腎臓科 部長，生活習慣病部門 部門長

〈目次〉
1. 高血圧薬物療法のすすめ方
2. 降圧薬のエビデンス：カルシウム拮抗薬
3. 降圧薬のエビデンス：ARBとACE阻害薬
4. 降圧薬のエビデンス：利尿薬とアルドステロン拮抗薬
5. 降圧薬のエビデンス：β遮断薬とα遮断薬
6. 降圧薬併用療法のエビデンス
7. ARBと利尿薬の配合剤～その開発の経緯と高血圧治療における現在の位置づけ～
8. ARBとカルシウム拮抗薬の配合剤
9. 降圧薬は単剤併用か配合剤か
10. 降圧薬の多剤併用とポリピル
11. 高血圧の時間治療
12. 治療抵抗性高血圧への対処

【特集】
循環器における炎症性疾患
企画編集／磯部光章

1．心筋炎／中岡良和
2．心臓サルコイドーシス／森本紳一郎 他
3．膠原病における心血管疾患／中村浩士
4．歯周病感染と心血管疾患／青山典生
5．メタボリック症候群における慢性炎症／田中由美子
6．急性冠症候群／野出孝一 他
7．粥状動脈硬化／佐田政隆 他
8．循環器疾患におけるIgG4関連疾患／石坂信和
9．高安動脈炎／吉藤　元
10．血管ベーチェット病／廣畑俊成 他
11．敗血症と心筋障害／原口　剛
12．感染性心内膜炎／大門雅夫 他

【特集】
最新の急性心不全治療－急性期から慢性期への移行を踏まえて－
企画編集／安村良男

Ⅰ. 急性心不全の初期評価のためのアルゴリズム～6軸モデルによる初期評価～／青山直善
Ⅱ. 血圧および循環血液量の制御システムとその制御機構の障害
　1. 神経制御～交感神経と迷走神経制御～／岸　拓弥
　2. 体液性因子～RAS，AVP，NPなど～／斎藤能彦 他
Ⅲ. systemic venous congestion
　1. うっ血腎／伊藤貞嘉
　2. うっ血肝～心肝連関～／坂田泰史 他
Ⅳ. 内科的治療
　1. 利尿薬／増山　理 他
　2. 血管拡張薬・強心薬の使い方／橋村一彦
　3. トルバプタンの可能性／佐藤直樹
　4. 初期治療薬としてのアルドステロン拮抗薬の可能性／北風政史 他
Ⅴ. 急性期の陽圧呼吸療法／百村伸一 他
Ⅵ. 虚血性心疾患を合併した急性心不全の治療／岩倉克臣
Ⅶ. 急性期の不整脈，心拍数のレートコントロール／池田隆徳
Ⅷ. 再入院の病態とその予防・対策
　1. 入退院を繰り返す心不全／猪又孝元
　2. 高齢者心不全／佐藤幸人 他

【特集】
末梢動脈疾患に対する最先端治療戦略
企画編集／南都伸介

1．末梢動脈疾患の病態
（1）糖尿病との関連／髙原充佳
（2）維持透析患者に合併した末梢動脈疾患の特徴／中野雅嗣
2．末梢動脈疾患に対する薬物療法／東谷迪昭
3．大動脈腸骨動脈病変に対する血管内治療／鈴木健之 他
4．大腿膝窩動脈病変に対する血管内治療／曽我芳光 他
5．膝下動脈病変に対する血管内治療／飯田　修 他
6．完全閉塞病変に対する血管内治療戦略
（1）血管内エコーの有用性／川﨑大三
（2）側副血行路を利用した両方向性アプローチ／浦澤一史 他
（3）遠位部穿刺を用いたアプローチ／安藤　弘 他
7．重症下肢虚血に対する創傷治療／大浦紀彦 他
8．末梢動脈疾患に対する外科的治療／東　信良
9．血管内治療は外科的バイパス術を本当に凌駕できるのか／相原英明

【特集】
循環器疾患における画像診断の進歩～CT・MRI編～
企画編集／赤阪隆史

1．MSCTによる冠動脈評価／元山貞子
2．石灰化病変・ステント留置病変に対するCTの適応と将来性／吉岡邦浩
3．MSCTの冠動脈インターベンションへの適応／五十嵐慶一 他
4．大動脈疾患のCT／栗林幸夫 他
5．MSCTによる心筋perfusionの評価／小山靖史
6．心臓CTと心筋SPECTの融合画像／川崎友裕
7．シネMRIによる心機能評価／北川覚也 他
8．MRAによる大血管・下肢血管評価／山田昌央 他
9．遅延造影MRIによる心筋評価／谷本貴志
10．perfusion MRIによる心筋虚血評価／松本英成
11．冠動脈MRAによる冠動脈評価／佐久間　肇 他
12．whole heart MRIによる冠動脈プラーク評価／野口暉夫

【特集】
肺高血圧症の最新治療戦略
企画編集／松原広己

1．総論
1．ニース会議にみる世界の肺高血圧診療の現況／佐藤　徹
2．肺高血圧症の支持療法～肺血管拡張薬投与下でも支持療法は必要か～／波多野　将
3．肺高血圧症患者に対するリハビリテーション／西崎真里
4．肺高血圧症に対する肺移植～いつ登録を考えるべきか～／伊達洋至

2．各論
1．特発性／遺伝性肺動脈性肺高血圧症の最適治療／田村雄一
2．膠原病に伴う肺高血圧症～治療の開始時期とゴール～／田中住明 他
3．先天性心疾患に伴う肺高血圧症～肺高血圧合併心房中隔欠損症のシャントは閉じるべきではないか～／赤木禎治 他
4．門脈肺高血圧症の治療／土井　拓
5．左心系心疾患に伴う肺高血圧症 ／福本義弘 他
6．呼吸器疾患/低酸素に伴う肺高血圧症／辻野一三
7．慢性血栓塞栓性肺高血圧症に対する外科治療／荻野　均
8．慢性血栓塞栓性肺高血圧症のカテーテル治療～外科手術不適例も根治可能となったか～／小川愛子 他

【特集】循環器再生医療の現状と展望
企画編集／福田恵一

1．iPS細胞の樹立法の現状と課題／関　倫久
2．ES・iPS細胞からの血管細胞への分化／山下　潤
3．血管内皮前駆細胞を用いた血管再生医療／浅原孝之
4．組織工学を用いた血管再生医療／新岡俊治 他
5．ES・iPS細胞からの心筋細胞への分化／内藤篤彦
6．メタボローム解析を利用したES・iPS 由来心筋細胞における純化精製法の確立／遠山周吾 他
7．組織工学を用いた心筋再生医療／清水達也 他
8．骨格筋芽細胞シートによる心筋再生医療／澤　芳樹
9．心筋幹細胞を用いた先天性心疾患に対する心筋再生医療／王　英正 他
10．心筋細胞移植と不整脈／柴　祐司
11．線維芽細胞から心筋細胞への直接リプログラミング／家田真樹
12．iPS細胞を用いた循環器疾患モデル構築と解析／湯浅慎介

【特集】
β遮断薬を使いこなす－生命予後の改善を目指して－
企画編集／堀　正二

I．基礎
1．高血圧治療薬としてのβ遮断薬の作用と特性／苅尾七臣 他
2．β遮断薬はなぜ心不全に効くのか／矢野雅文 他
II．臨床
1．収縮不全におけるβ遮断薬療法の有用性と課題／筒井裕之 他
2．拡張不全にβ遮断薬は有効か／山本一博 他
3．β遮断薬の至適用量と心拍数低下の意義／岡本　洋
4．心拍数は心不全のリスクマーカーか，リスクファクターか／百村伸一 他
5．急性心不全にはβ遮断薬をいつから導入すべきか／清野精彦
III．その他の疾患の治療
1．高血圧治療では，なぜβ遮断薬は第1選択薬ではないのか／大屋祐輔 他
2．虚血性心疾患におけるβ遮断薬の位置付け～最近の考え方～／田邉健吾
3．不整脈治療薬および突然死予防薬としてのβ遮断薬／池田隆徳
4．頻脈性不整脈にβ遮断薬は第1選択薬となりうるか／山下武志 他
5．周術期管理におけるβ遮断薬の予防的投与は，是か非か／伊藤　浩 他

【特集】
心腎連関の病態を知る－治療に活かす－
企画編集／伊藤　浩

I．病態と機序を理解する
1．腎臓の生理と病的変化／柏原直樹 他
2．心臓からみた心腎連関～心血管リスクとしての慢性腎臓病～／筒井裕之
3．急性心不全における腎機能障害／佐藤直樹
II．心腎連関にかかわる因子を理解する
1．インスリン抵抗性と心腎連関／和田　淳
2．心腎連関とRAA系，交感神経系／斎藤能彦 他
3．心腎連関の陰の立役者～尿毒素～／丹羽利充
4．心腎連関と酸化ストレス・炎症／伊藤貞嘉 他
5．心腎連関と貧血～その機序と対策～／増山　理 他
6．腎保護を考慮した利尿薬の選択と使い方／今井圓裕
7．RAA系阻害薬，β遮断薬の使い方と注意点／坂田泰史 他
8．末期腎不全，透析症例で心血管イベントを予防するには／倉林正彦 他
9．造影剤腎症の病態と対策／笠原正登 他

【特集】
ACSの診断と治療
企画編集／横井宏佳

特集にあたって／横井宏佳
1. ACSの実態／宮内克己
2. ACSの救急医療体制／野々木　宏
3. ACSの心電図／木村一雄 他
4. ACSの病態／佐田政隆 他
5. ACSの画像診断～侵襲的/ 非侵襲的プラーク診断～／山岸正和 他
6. ACS の画像診断～心機能，心筋バイアビリティ評価～／有田武史
7. ACS の薬物療法～プラーク安定化療法，抗血小板/ 抗凝固療法～／伊藤　浩 他
8. ACS のインターベンション／後藤　剛
9. ACS の心臓リハビリテーション／長山雅俊
10. ACS の薬物療法～心筋再生療法～／南野哲男 他
11. ACS の睡眠呼吸障害／高田佳史
12. ACS の不整脈／青沼和隆 他
13. ACS の心不全／安田　聡 他

【特集】
ACSの診断と治療
企画編集／横井宏佳

1．ACSの実態／宮内克己
2．ACSの救急医療体制／野々木　宏
3．ACSの心電図／木村一雄 他
4．ACSの病態／佐田政隆 他
5．ACSの画像診断～侵襲的/非侵襲的プラーク診断～／山岸正和 他
6．ACSの画像診断～心機能，心筋バイアビリティ評価～／有田武史
7．ACSの薬物療法～プラーク安定化療法，抗血小板/抗凝固療法～／伊藤　浩 他
8．ACSのインターベンション／後藤　剛
9．ACSの心臓リハビリテーション／長山雅俊
10．ACSの薬物治療～心筋再生療法～／南野哲男 他
11．ACSの睡眠呼吸障害／高田佳史
12．ACSの不整脈／青沼和隆 他
13．ACSの心不全／安田　聡 他

【特集】
パーフェクト24時間血圧コントロールを目指す
睡眠・サーカディアン高血圧治療
企画編集／苅尾七臣

I．生体のサーカディアンリズム
　1．生体のサーカディアンリズムとその意義／大塚邦明 他
　2．体内時計と循環器疾患／前村浩二
　3．時計遺伝子と高血圧の発生機序／岡村　均 他
　4．レニン・アンジオテンシン系のサーカディアンリズム／辻野　健 他
　5．交感神経系のサーカディアンリズム／廣岡良隆 他
II．睡眠と病態
　1．不眠と肥満・メタボリックシンドローム／内村直尚 他
　2．不眠と高血圧・non-dipper／永井道明 他
　3．睡眠時無呼吸症候群と高血圧・non-dipper／長田尚彦 他
III．サーカディアンリズム障害・non-dipper/riserと病態
　1．non-dipperと循環器イベント／柴崎誠一 他
　2．non-dipperと高血圧性心疾患・心不全／岡崎　修
　3．non-dipperと血管老化／南野　徹
　4．non-dipperとCKD／福田道雄
IV．サーカディアンリズムを考慮した高血圧治療
　1．カルシウム拮抗薬の24時間降圧特性／江口和男
　2．レニン・アンジオテンシン系阻害薬の24時間降圧特性／水野裕之 他
　3．利尿薬の24時間降圧特性／福冨基城 他
　4．アルドステロン拮抗薬の24時間降圧特性／矢野裕一朗
　5．α遮断薬とβ遮断薬の24時間降圧特性／石川譲治 他
　6．サーカディアン降圧療法／星出　聡
　7．メラトニン・メラトニンアゴニストによる降圧作用／井上雄一
　8．非ベンゾジアゼピン系睡眠薬の使い方と高血圧治療における不眠治療の重要性／内山　真 他

【特集】
慢性心不全の薬物治療
－それぞれのステージでの長期予後を見据えた早期介入－
企画編集／和泉　徹

I．1次予防と薬物療法（心イベント前での薬物療法）
　1．高血圧患者の心不全予防～β遮断薬・ACE阻害薬の評価～／山本一博 他
　2．虚血性心臓病の心不全予防～急性心筋梗塞後の対処法～／西垣和彦
　3．心筋症の心不全予防～心筋リモデリングを抑制する薬物療法～／坂田泰史 他
　4．予兆患者の発症予防～先制介入としての薬物療法～／安斉俊久

II．急性心不全と薬物療法（ERでの上手な対応法）
　1．起座呼吸や呼吸困難への急性期対応～長期予後を展望した早期対応～／青山直善
　2．体液管理の急性期対応～カルペリチドとトルバプタンの上手な使い方～／佐藤直樹
　3．低血圧，LOS，右心不全患者への対応／加藤倫子

III．2次予防と薬物療法（心イベント後の薬物療法）
　1．心不全入院患者の薬物療法～早期退院を目指した対処法～／吉川　勉
　2．心臓リハビリテーションと薬物療法～両者の兼ね合いをどうする～／後藤葉一
　3．退院患者の重症化・再発予防策～心筋逆リモデリングを目指した薬物療法～／猪又孝元
　4．入退院を繰り返す難治性患者と薬物療法～LOS対策と医療費負担の軽減～／加藤真帆人
　5．心臓移植レシピエントと薬物療法～LVAD前・後の対処法～／絹川弘一郎

IV．キュアとケアの狭間の心不全薬物療法
　1．高齢者心不全患者の薬物療法～ケアを見据えた対処法～／佐藤幸人
　2．心不全患者の薬物アドヒアランスとその対策～いかに高めるか～／眞茅みゆき
　3．心不全患者へのジェネリック薬導入～注意点と留意点～／大西勝也

【特集】
循環器医の腕の魅せどころ－進化するデバイスを使いこなす
企画編集／奥村　謙

1．ガイドラインよりみたデバイス治療の適応と位置づけ／佐々木真吾 他
2．洞不全症候群に対するペースメーカ治療／石川利之
3．房室ブロックに対するペースメーカ治療／杉　薫 他
4．心機能低下例に対するICD治療／青沼和隆 他
5．ICD ストームに対する対処法／清水昭彦
6．CRT-PとCRT-D の使い分けをどうするか／小林洋一 他
7．ペースメーカからCRT へのアップグレードは有効か／阿部芳久
8．軽症心不全，軽度心室内伝導障害を有する例へのCRTは有効か／吉田幸彦
9．心房細動合併例に対するCRTは有効か／小林義典 他
10．突然死1次予防法としてのICD, CRT-D治療／松本万夫
11．デバイス感染／志賀　剛 他
12．デバイス患者の社会復帰と医療従事者の果たす役割／安部治彦 他
13．MRI対応ペースメーカ／中島　博
14．遠隔モニタリングの診断機能を用いた患者管理の実際／鈴木　均