手術ナーシング（オペナース） 発売日・バックナンバー

【特集】周術期呼吸管理をマスターする！～基礎から最新の知見まで～
企画編集／山口　修

〈特集にあたって〉
　手術室内で医療を提供している我々にとっては，患者を過大侵襲から如何に護るかが最大の課題といえます。
　外科は，侵襲の少ない内視鏡手術が全盛をきわめ，モニター類も侵襲的なカテーテルに代わり，超音波診断装置が頻用されています。低侵襲であるほど，術後の回復も速やかで，早期リハビリテーションが可能となり，結果的に術後合併症の軽減，在院日数の短縮化につながります。このことは病院経営にも大きく寄与します。そうした状況のなかで，周術期の呼吸管理の重要性は，昔も今も，少しも変わりません。
　ダビンチ装置を使用した前立腺全摘術は，開腹術に比較して劇的に出血量を減らしました。しかし，この気腹状態で，極端な骨盤高位で行う手術を可能にしているのも確実な気道確保，体位保持，呼吸のモニター，筋弛緩薬の使用など術中の呼吸管理に負うところ大といえます。内視鏡を併用した呼吸器外科手術や食道の手術においても，片肺換気法が適切に行われて初めて手術が可能となります。術中の呼吸管理の巧拙が，手術の成否に大きく影響し，ひいては患者の術後経過や予後にまで影響を及ぼしかねません。
　本特集では，まず術前の呼吸状態に異常のある患者の対処方法について触れていただきました。術式そのものが呼吸機能に影響する場合はもちろん，麻酔で使用する薬剤がいかに呼吸に影響するかについても記載していただきました。また，呼吸管理を語るうえで各種気道確保方法と呼吸のモニターの話を外すわけにはいきません。近年は，喉頭鏡による直視下気管挿管に加えてビデオ喉頭鏡や気管支ファイバーを用いた気管挿管も可能ですし，声門上器具を用いて換気する方法もあり，人工換気方法も多様になりました。これらを正しく使い分ける必要があります。さらに，呼吸管理のモニターとしてパルスオキシメトリーと呼気炭酸ガスモニターは必須です。パルスオシキメトリーを使用した場合と使用しなかった場合の患者の予後に差がなかったとも報告されていますが，今やパルスオキシメトリーを使わない麻酔医は皆無でしょう。この日本発の非侵襲モニターが安全な周術期呼吸管理に貢献していること計り知れませんが，注意点も認識しておく必要があります。各術式特有の呼吸管理，特殊体位の管理，小児の呼吸管理も各々章を独立させる重要性があると考えました。最後に，手術室で抜管の可否を判断する基準，術後集中治療室で行われる呼吸管理方法についても触れていただきました。
　本特集が，手術室で働く方々の臨床に，多少なりとも役立つことを願っております。

山口　修
（横浜市立大学附属病院 集中治療部 部長）

〈目次〉
1．術前呼吸機能異常を有する患者の周術期対策
2．麻酔薬，筋弛緩薬が呼吸機能に及ぼす影響と気管挿管・人工呼吸の問題点
3．手術室での気道確保～手技と器具の使い分け～
4．周術期の呼吸モニター
5．内視鏡手術における呼吸管理：腹腔鏡手術（上腹部，下腹部），ロボット手術
6．片肺換気
7．小児の呼吸生理と麻酔管理上の留意点
8．特殊体位の術中管理
9．抜管評価
10．術後人工呼吸

【特集】手術におけるチーム医療の推進と手術看護の役割拡大
企画編集／深澤佳代子

〈特集にあたって〉
　平成21年，厚生労働省により「日本の実情に即した医師と看護師等との協働･連携のあり方について検討を行う」目的で『チーム医療の推進に関する検討会』が発足されました。度重なる検討の結果，平成22年に「チーム医療の基本的な考え」，「看護師の役割の拡大」，「看護師以外の医療スタッフ等の役割の拡大」，「医療スタッフ間の連携の推進」について報告書がまとめられました。それによると，看護師には「チーム医療のキーパーソンとしての役割への期待，自律的に判断できる機会の拡大や実施しうる行為の範囲の拡大（定められた特定医行為）とそれが最大限に発揮できる環境の整備の必要性」も明記されています。さらに，薬剤師，臨床工学技士などの役割の拡大についても明記されました。
　手術治療におけるチーム医療は，外科医，麻酔科医，手術室看護師など直接治療に関わるメンバーの協働だけを指すものではありません。感染予防対策が完備された清浄度の高い手術環境の維持，手術に必要な器械や器材の供給や，それらの術中の適正な管理，手術に使用する麻酔薬などの薬剤管理，日々の手術をコントロールするマネジメントや手術に関するデータの蓄積をはじめとする情報管理などの統合が前提にあり，それぞれに携わる医療者の協働が根底にあって初めて手術治療が患者さんに提供されることになります。
　手術治療が日々高度化し，それを受ける患者さんも高齢者が多いなかで，手術室看護師には多職種とともに安全で質の高い手術医療を提供するためのチーム間を調整・推進するキーパーソンとして大きな期待が寄せられています。平成17年に手術看護認定看護師が誕生し，約470名（平成28年9月現在）が「手術侵襲を最小限にし，二次的合併症を予防するための安全管理（体温・体位管理，手術機材・機器の適切な管理など），周手術期（術前・中・後）における継続看護の実践」を役割とした活動をしています。また近年，麻酔科医の監督・指示のもとで周術期・周麻酔期に高度実践看護を提供する周麻酔期看護師が誕生し，活躍しています。
　このように手術治療には多職種が幅広く1つのチームを形成し，活動しています。今回の特集では，チーム医療に焦点をあてて，チームの調整役として期待されている手術室看護師の実践，麻酔科医，外科医，薬剤師，臨床工学技士などの，実際に手術に携わる職種の役割や活動，チーム医療への考え，手術に関するマネジメントや情報管理の現状，また，周麻酔期看護師という新しい役割についても紹介します。これらをチームの調整・推進役として活躍する手術室看護師に活用していただけると幸いです。

深澤佳代子
（信州大学医学部 保健学科 看護学専攻 成人・老年看護学領域 成人看護学 教授）

〈目次〉
1. 手術室看護師の役割と実践
　1-1 術中看護・スタッフ教育・病棟や院外施設との連携
　1-2 手術看護学実習導入の経緯と実習における学生の学び
2. 麻酔科医・看護師の協働
　2-1 術前外来
　2-2 術中麻酔管理
　2-3 術後回診
3. 各診療科との連携
　3-1 外科医からみた手術におけるチーム医療
　3-2 診療科担当看護師の役割
4. 手術部の医療安全管理とチーム医療
　4-1 手術室における薬剤師による薬品管理業務
　4-2 手術治
6. 手術看護の役割の拡大
　6-1 周麻酔期看護師の誕生と役割への期待
　6-2 看護系大学院で周麻酔期看護師を育成する意義
　6-3 周麻酔期看護師の活動の実際

【特集】手術室におけるエキスパートナースの看護実践
企画編集／吉川有葵

　近年，外科的治療は著しく多様化，細分化し，それに伴って手術室看護師に必要な知識や技術も高度化しています。手術が安全に終了することは当然のことであり，手術看護が高度な技術や迅速な判断を要するものであっても，悲しいことに手術室には看護はないという世間の認識はいまだに残っています。
　1978 年，AORN（The Association of periOperative Registered Nurses；米国周手術期看護師協会）で手術室看護師の役割は「患者を中心として周手術期のプロセスに沿った看護を展開すること」と提唱されました。それにより手術室看護師の看護実践の活動範囲は術中だけにとどまらず，術前・術後へと拡大し，より専門性が求められるようになりました。手術室看護師が専門性を認識して高めていくためには手術室での経験が不可欠です。しかし，よりよい看護を提供するために必要な能力は無意識に行っているため他者には伝わりにくく，臨床で積み重ねた経験は暗黙知として個人の中に埋もれてしまう傾向にあります。ではいったい，手術看護のエキスパートナースたちはどのような経験を積み重ねているのでしょうか。
　私が以前行った研究で，エキスパートナースたちは「私たちは患者さんの代弁者なんです」と語りました。皆さんにとって「代弁者になる」とはどういうことでしょうか？ 経験を積んだ手術看護のエキスパートナースは，患者を捉える手段として五感を働かせ，自身の感覚のみで患者の問題を特定するのではなく，感覚で捉えた状態を客観的な指標，患者の反応といった，患者を取り巻く総合的な状況から患者の問題を導いています。エキスパートナースの看護実践は，経験と感性に基づくところが大きいのです。そして，与えられた役割を忠実に果たすことが患者のためになると意味づけし，自らが患者の代弁者であると自覚することが，手術看護のやりがいや魅力を感じることにつながっていました。経験による学習や臨床判断能力の育成に貢献するためには，このエキスパートナースたちの経験を言語化していくことが重要です。
　本特集では，手術看護のエキスパートナースが何を考え，何を判断し，何を実践しているのか，何を大事にしているのか…，手術室におけるエキスパートナースの看護実践にせまっていきたいと思います。周術期における手術看護のエッセンスが盛り込まれています。ジェネラリストからエキスパートへ，エキスパートからさらなるエキスパートへ，皆さまにとってその懸け橋となることを願っています。

吉川有葵
（摂南大学 看護学部 看護学科 成人看護学（急性）講師）

〈目次〉
1．術前の看護実践1 術前訪問における患者擁護
2．術前の看護実践2 術前訪問を活かす（ベテラン手術室看護師の技）
3．手術侵襲を理解して看護を実践する
4．手術 後の褥瘡予防に向けたエキスパートナースの判断内容と実践
5．器械出しの極意 ～人工膝関節置換術（TKA）を題材に～
6．病棟と連携する
7．チームで働くということ
8．外科医から見た手術室におけるエキスパートナー
9．新人・後輩看護師を育む
10．私のキャリア ～生涯学ぶということ～