特　集
患者の力を最大に引き出す退院支援
トランジショナル・ケアの実践

2025（平成37）年に向け地域包括ケアシステムの構築が推進されるなか、病院から在宅へ
の移行（トランジション）の際に行う支援であるトランジショナル・ケア（移行期ケア）が注目を
浴びています。トランジショナル・ケアは、たとえば病院でのケアから在宅での療養に移行する
際に、次に必要な新たなケアの水準や目標を設定し、実現できるようサポートをしていきます。
このケアにおけるポイントは、患者の回復を促進し、ADLなど日常生活を営むための諸機能
を高め、適切な服薬の遵守やセルフモニタリングの方法の獲得などのセルフマネジメントの
力を高めることにあります。このことは、患者のQOLをより良いものにし、重症化を予防し、再入
院率を下げるということにもつながります。また、円滑なトランジショナル・ケアを支えるために、地
域におけるプライマリ・ケアをいかに充実させていくかが課題であるといえます。
この特集では、トランジショナル・ケアについて解説していただいたうえで、実際の導入事例を
ご紹介していただくことで、自施設への導入を考えるきっかけとなることを目指します。

●目次
TOP INTERVIEW――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

日本看護学校協議会の代表として看護基礎教育の充実と発展を目指す
一般社団法人 日本看護学校協議会 会長
池西靜江


特　 集――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

患者の力を最大に引き出す退院支援
トランジショナル・ケアの実践

今、求められるトランジショナル・ケアとは
／小池智子

トランジショナル・ケアを実践している施設の事例

患者のセルフケア力を向上させるトランジショナル・ケア
／宮本千恵美

トランジショナル・ケアを実践する
回復期・慢性期病院の立場から
／千田一嘉

訪問看護の立場からのトランジショナル・ケアの現状
／藤野泰平

イギリス家庭医療専門医の立場から

イギリスのプライマリ・ケアについて
／澤憲明


管 理―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

実践！ チームSTEPPS　チーム医療と医療安全の質向上を目指して①
安全文化醸成のためのチーム協働スキル
／樋口敦子

コンピテンシーをより深く学ぶ ⑧
第１ステップの学習会の様子からコンピテンシーを学ぶ①
領域１　セルフ・コントロール、自己研鑽・学習力編
／久原みな代

地域包括ケアシステム実現のための病院と地域との連携プロセスを見る⑧
地域包括ケア・医療連携委員会と、「こねっと」の活動をとおして院内外の多職種連携を推進
／新町智穂

私が今、新人看護師長に戻れたなら⑧
スタッフの視点をもたずしてマネジメントはできない
／佐藤美子

投稿
病院と介護施設における看護要約に必要な情報に関する比較
／生田磨美・木村多亜子・中條雅美


教 育―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

基礎から学ぶルーブリック評価 ⑧
ルーブリック評価の方法
／森田敏子

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Topics
訪問看護業務システム開発・運営会社に住友商事が２億円を出資／34％を超える職員が夜勤時間基準超え・ほか
／渡辺美佐緒

行政の動き
第３期がん対策推進基本計画案まとまる「１次予防」を重視、受動喫煙防止を・ほか
／水巻中正

私のロールモデル⑧
地域と病院のつながりの重要性を考える大切な柱
／平野美理香

こころをみつめるBOOK GUIDE Vol.116
鳥居著『キリンの子　鳥居歌集』
／皆藤 章