特　集
◆インシデント・アクシデントから学ぶ！
　「医療版失敗学」のはじめ方
　～病院における導入事例とその効果～

　失敗は起こさないことが第一ですが、起こってしまった失敗からは学び、再発防止に生かさなくてはなりません。しかし、失敗から学ぶにはそのための考え方や方法が必要であり、そこで効果を発揮するのが「失敗学」です。「失敗学」は、2000年に畑村洋太郎氏（東京大学名誉教授、東京電力福島原子力発電所における事故調査・検証委員会委員長）が提唱して以来、産業界で積極的に取り入れられてきました。

　そして、この「失敗学」の考え方を医療現場に応用したものが、本特集で紹介する「医療版失敗学」です。医療現場では日々インシデントやアクシデント、すなわち“失敗”が起こっており、そのデータをインシデントレポートとして収集しています。しかし、それらのレポートがその後の対策に十分に生かされていない場合が多く、また、レポートの内容が単なる事実報告にとどまり、本質的な原因が書かれていないケースも多くみられます。

　本特集では、起こってしまった失敗の本質を正しくとらえ、再発防止から、さらにはまだ起こったことのない失敗の未然防止へとつなげることを目指し、「医療版失敗学」の考え方と医療機関における実践事例を紹介します。

●目次
特　 集 ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

◆インシデント・アクシデントから学ぶ！
　「医療版失敗学」のはじめ方
　～病院における導入事例とその効果～

●「医療版失敗学」のエッセンス
　インシデントから学び、真の医療安全にトライする

　　濱口哲也（東京大学大学院工学系研究科　機械工学専攻）


●医療版失敗学に基づいた安全文化の醸成
　失敗想定手順書による医療安全の質向上活動

　　三好彰範（特定医療法人友愛会　野尻中央病院）


●「 医療版失敗学」の院内への展開
　再発・未然防止のための人材育成と業務改善

　　尾崎　純（医療法人社団SEISEN　清泉クリニック整形外科　理学診療部）


●相澤病院における医療版失敗学の導入効果
　「変更点管理」による定期処方ニアミス・ミスの削減

　　荻無里千史（社会医療法人財団慈泉会 相澤病院 医療介護福祉安全推進部）


SERIES―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

◆ 組織とスタッフの活力を高めるモチベーション・マネジメント
　　　職員満足度調査の有効活用／永瀬隆之

◆ 生き生きと働ける職場をつくる看護マネジメント
　　　トリプルグッドから学ぶ“使命感の醸成”／石田秀朗

◆ [最終回]考える看護師を育む院内シミュレーション教育
　　　シミュレーション教育Ｑ＆Ａ／津嘉山みどり

◆ 看護師長に期待する経営参加
　　　看護師長が知っておきたい経営指標／石谷邦彦

◆ 採択される看護研究論文 超入門編
　　　適切な図表の作成／秋元典子

◆ 看護管理者のためのDPCマネジメント講座
　　　DPCとプロセス管理／奥中美帆


◆ 看護のなかの臨床心理学
　　　心理療法的看護のために　②「こころ」をとおして「からだ」へ／樫村通子

BOOK――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

◆ こころをみつめる
　　千葉茂樹 編著　『マザー・テレサとその世界』
　　／皆藤 章



NEWS――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

◆ Scope 今月の動き
　　全世代型社会保障へ
　　高齢者の負担増
　　社会保障国民会議報告書およびプログラム法案