薬局 発売日・バックナンバー

特集テーマ：CKD-MBDのリン管理　－栄養・薬物療法の実践力を身につける－

≪特集の目次≫

■特集にあたって（安藤 亮一）

■要点整理！リン恒常性維持機構とCKD-MBDの病態生理
・生体内でのリン恒常性維持機構（宮本 賢一）
・CKD-MBDの病態生理とリン管理の重要性（深川 雅史／石出 崇）

■CKD-MBDにおける検査値の見方・考え方と最新の治療戦略（濱野 高行／土井 洋平）

■リン制限が必要なCKD-MBD患者への食事・栄養管理
・リン摂取量の評価と食事指導のポイント（市川 和子）
・経腸栄養管理の実践ポイント（安藤 亮一）
・静脈栄養管理の実践ポイント（加藤 明彦）

■リン吸着薬・カルシウム受容体作動薬・ビタミンD製剤を使いこなす！
　プロが教える“知識”と“ノウハウ”
・沈降炭酸カルシウム（永野 伸郎）
・セベラマー・ビキサロマー（角田 隆俊）
・炭酸ランタン（山本 脩人，重松　隆）
・クエン酸第二鉄・スクロオキシ水酸化鉄（小岩 文彦）
・シナカルセト・エテルカルセチド・エボカルセト（横山 啓太郎）
・活性型ビタミンD製剤（庄司 哲雄）

■ここが勘所！ リン吸着薬の薬学的管理の実践ポイント
・リン吸着薬で注意すべき薬物有害事象と薬物相互作用（三宅 健文）
・医薬品・サプリメント中の無機リン含量とその考え方（下石 和樹／安楽 誠／丸山 徹）
・服薬アドヒアランスを考慮したリン吸着薬の患者指導のポイント（三星　知）

≪シリーズ≫

■医療マンダラ ～思考と感性のセンスを磨く～
医薬品の治験におけるインフォ－ムド・コンセントについて考える
～臨床試験の中核となるコンセプトが，患者には最もわかりにくい！
医療者にとっても説明が難しい！～
（中野 重行）

■Dr. ヤンデルの言葉のネタ帳 ～“病院ことば”の，じっくり，例えば，結局は～
からくりサーカスのカーテンコールが最高でしたね
～Note 19. 病院ことばを言い換える（前編）～
（市原　真）

■薬立つブレイクスルー！ メディカル・レコード書き方講座
入院前の常用薬の確認と中止薬の指導
（中村 有理／寺沢 匡史）

■プロフェッショナルEYE　専門薬剤師からみた勘所
妊娠中の免疫抑制薬の使用は安全か？
（中島　研）

≪Report≫

抗てんかん薬と妊娠
（小野寺 憲治／桑原 弘行／大関 三夫／市川　勤／若林 広行／神田 循吉／大槻 泰介／曽我 孝志）

≪巻頭言≫

　高齢化が世界一のレベルで進むわが国において，慢性腎臓病（CKD）およびそれに伴う骨・ミネラル代謝異常（CKD―MBD）の管理は，新たな局面を迎えようとしている．一つには，CKD―MBDの概念が広がってきていることである．これにはリンの負荷に応じて分泌され，腎におけるリン排泄促進やビタミンDの活性化の抑制をはじめ，副甲状腺や心臓，血管石灰化さらには，生命予後に影響を及ぼすFGF23などの新たな調節因子の登場に代表される．また，対象となるCKD患者が高齢化して，サルコペニア・フレイルの合併や骨粗鬆症が問題となっていることから，栄養や運動などの重要性が増してきていることもある．そして，カルシウム非含有のリン吸着薬やカルシミメティクス，さらに骨粗鬆症の分野で抗RANKLモノクローナル抗体デノスマブ，PTH製剤テリパラチドなど次々に開発されてきている薬剤をこれらの病態に応じていかに使いこなすか，という点である．
　本特集では，CKD―MBD管理では最も基本となるリン管理の栄養および薬物療法の実践力をつけるための企画を立てた．病態については，基本的なリンの種類（有機リン，無機リン）とその役割，多臓器によるリン恒常性維持機構と腎機能低下時のリンの動態，CKD―MBDの病態生理とリンの占める役割，CKD―MBDに関連する検査値の読み方・考え方を取り上げた．実践的な対応として，リン管理を中心としたCKD―MBDの食事療法および食事指導，食事による栄養摂取ができない場合の経腸栄養および静脈栄養管理の実践ポイント，そして，リン吸着薬，カルシウム受容体作動薬，ビタミンD製剤の使い方について解説いただいた．さらに，リン吸着薬使用時の有害事象や薬物相互作用，医薬品，サプリメントに含まれる無機リン，リン吸着薬の服薬アドヒアランスについても触れていただいている．
本特集の特にCKD―MBD管理を行う上での栄養管理は，従来の企画にはあまりないものである．CKD―MBDの管理の上では，薬物療法と並んで，日々の栄養管理の積み重ねが重要となる．
　これらを総合的に理解し，実践することにより，多因子が複雑に関連しているCKD―MBD管理，特にリン管理を理論的にも，実務的にも現時点における範囲で適切に対応できることになる．この分野は，新たなステージを迎えてはいるが，進歩は日進月歩であり，今日の知識が永久に通用するということはない．今後も，最新の情報を取り入れて，リンの管理をはじめとしたCKD―MBDの管理にあたっていただきたい．

安藤 亮一
武蔵野赤十字病院　副院長・腎臓内科部長

特集テーマ：生活機能低下高齢者のマネジメント　－リハビリテーション薬剤管理のススメ－

≪特集の目次≫

■特集にあたって（若林 秀隆）

■リハビリテーションと栄養管理・薬剤管理併用の重要性（若林 秀隆）

■ココがポイント！ 生活機能低下の気づきとアセスメント
・生活機能低下を見逃さない“気づき”のポイント（藤原　大）
・高齢者における生活機能の評価法とその活用（前田 圭介）

■薬物有害事象・処方カスケードに気づき・対応するための勘所！
・フレイル高齢者の薬物動態／薬力学変動と注意すべき薬物有害事象（林　宏行）
・老年症候群と処方カスケード：Deprescribingの実践ポイント（樋島　学）

■この症状・症候は薬剤性? 何を考え，どう対応するか?!
・摂食嚥下障害（藤本 篤士）
・排尿障害（鈴木 康之 ほか）
・排便障害（髙野 正太）
・サルコペニア（吉村 芳弘）
・関節痛・関節炎（髙橋　良）
・高次脳機能障害（高畠 英昭）
・末梢神経障害（上田 昌美）
・パーキンソン症候群（野﨑 園子）
・心不全（鈴木 規雄 ほか）

≪シリーズ≫

■Dr. ヤンデルの言葉のネタ帳 ～“病院ことば”の，じっくり，例えば，結局は～
　ゴーゴージャパン　いけいけ検索 ～Note 18. 「幕間」検索誘導～
（市原　真）

■プロフェッショナルEYE　専門薬剤師からみた勘所
　薬剤師による手足症候群のマネジメント！
Hand-foot syndromeとhand-foot skin reactionの違いを理解する！
（川上 和宜）

■医療マンダラ ～思考と感性のセンスを磨く～
　現代の日本人の特性はどこから生じたのだろうか？
　～生命の進化の視座から見ると……～
（中野 重行）

■薬立つブレイクスルー！ メディカル・レコード書き方講座
　薬剤師間での情報共有 ～中止薬の再開漏れをなくす取り組み～
（寺沢 匡史／渡辺 真穂／島本 沙代）

≪Report≫

■第二世代抗てんかん薬の副作用②
（小野寺 憲治／桑原 弘行／松田 佳和／溝口 広一／若林 広行／神田 循吉／大槻 泰介／曽我 孝志）

≪巻頭言≫

　超高齢社会の日本では，フレイル・サルコペニアなどにより生活機能が低下した高齢者の増加が重要な課題の一つとなっている．健康寿命の延伸には，フレイル・サルコペニア対策が必要である．特にフレイル高齢者や障害者には，リハビリテーション，栄養療法，薬物療法の適切な実施が，生活機能の維持・改善のために重要である．
　広義のリハビリテーションには，栄養療法も薬物療法も含まれるため，リハビリテーション栄養やリハビリテーション薬剤という言葉に違和感を覚える薬剤師もいるかもしれない．しかし，2010年以前のリハビリテーションと栄養管理は，ほぼ別々に実施されていたと言っても過言ではない．リハビリテーション栄養という概念ができて初めて，徐々に両者を関連させながら実施されるようになってきた．
　一方，リハビリテーションと薬剤管理は，現在でもほぼ別々に実施されていると考える．ごく一部の医師・薬剤師は，リハビリテーションと薬剤管理を関連させながら生活機能を最大限高める実践を，臨床現場で行っているかもしれない．しかし，ほとんどの医師・薬剤師はリハビリテーションもしくは薬剤管理を別々に考えるか，どちらか一方しか考えていないのが現状であろう．薬剤の有害事象のために，生活機能が低下しているフレイル高齢者や障害者の数は少なくない．そのため，薬剤師がリハビリテーションに関心をもち，生活機能低下に気づき，その原因として薬物有害事象の可能性を考慮することは，極めて重要である．
　本特集では，リハビリテーション栄養，リハビリテーション薬剤の考え方の紹介，生活機能低下，薬物有害事象・処方カスケードに気づき行動するための基礎知識を解説した．その上で薬剤性に生じる可能性のある症状・症候として，摂食嚥下障害，排尿障害，排便障害，サルコペニア，関節痛・関節炎，高次脳機能障害，末梢神経障害，パーキンソン症候群，心不全を取り上げた．これらの多くは原疾患によって生じるが，薬剤性に生じている場合や，薬剤が原疾患をより悪化させている場合がある．薬剤師がこれらの症状・症候に早期に気づくことで，フレイル高齢者や障害者の生活機能の維持・向上に貢献できると考える．
　超高齢社会の日本では，キュアからケアへのパラダイムシフトが起こりつつある．薬剤管理で言えば，疾患治療のための薬物療法と共に，生活機能維持・向上のための薬物療法が重要となりつつある．それには，リハビリテーション薬剤の考え方が有用と考える．本特集で，生活機能低下高齢者のマネジメントを，他人事（薬剤師以外の職種の仕事）ではなく自分事（薬剤師の仕事）と考える薬剤師が増えれば幸いである．

若林 秀隆
横浜市立大学附属市民総合医療センター リハビリテーション科　講師

特集：精神科治療薬の多剤・大量・長期処方を整理する

≪特集の目次≫

■特集にあたって（石郷岡 純）

■わが国の精神科治療薬の多剤・大量・長期処方の現状と課題（河野 敬明 ほか）

■多剤・大量・長期処方の要因と処方整理の実践ポイント
・統合失調症（小澤 千紗 ほか）
・双極性障害（寺尾　岳）
・うつ病/大うつ病性障害（村尾 朋彦 ほか）
・不安症群（山本 円香 ほか）
・強迫症（松永 寿人）
・身体表現性障害（身体症状症）（仙波 純一）
・睡眠障害（山寺　亘）
・神経認知障害（野本　宏 ほか）
・自閉スペクトラム症（岡田　俊）
・注意欠如・多動症（赤間 史明 ほか）

■精神科治療薬の処方整理における薬学的アプローチ
・抗精神病薬・気分安定薬（宇野 準二）
・抗うつ薬（桑原 秀徳 ほか）
・睡眠薬・抗不安薬（髙橋 結花）

≪シリーズ≫

■薬立つブレイクスルー！ メディカル・レコード書き方講座
病棟薬剤業務の記録
（寺沢 匡史／大西 莉加）

■医療マンダラ ～思考と感性のセンスを磨く～
臨床試験に被験者として参加した患者に対する感謝の気持ちの表明のしかた
～「思いやり」ある行為に対しては，「思いやり」の気持ちを持って社会からお返しを！～
（中野 重行）

■プロフェッショナルEYE　専門薬剤師からみた勘所
双極性障害の治療を考える！
（橋本 保彦）

■Dr. ヤンデルの言葉のネタ帳 ～“病院ことば”の，じっくり，例えば，結局は～
袁術のお兄さんのことですか？
～Note 17. 「炎症」を言い換える～
（市原　真）

≪Report≫

■第二世代抗てんかん薬の副作用①
（小野寺 憲治／武者 利樹／若林 広行／神田 循吉／小島 奈穂美／海野 美千代／大槻 泰介／曽我 孝志）

≪巻頭言≫

　精神科薬物療法における多剤・大量・長期使用に関する議論が盛んになってから久しい．おそらくわが国では非定型抗精神病薬の導入が始まった1990年代あたりからであったと思われるが，当初は単純に副作用の問題として扱う素朴な議論であり，それはそれでわかりやすさもあって盛んになっていった．しかし，その頃はまだエビデンスに基づいて議論するという風土も根付いておらず，有効性も含めた有用性で科学的・総合的に判断する必要があることの重要性まで考慮する姿勢は，近年になってようやく一般的になってきたところである．一方，過剰投与を問題視するあまり，過小治療も依然として大きい問題であることは，今日もあまり変わっていない．過剰でもない，過小でもない，真に適正な薬物療法のあり方は何かという問いに，ようやく冷静な目を向けられるようになってきたのも，この数年のことである．
　適切な薬物療法を実施していくための処方行動の変化がなかなか進まない理由についても，これまでいろいろ議論されてきた．エビデンスを活用して処方を決定していく態度は，徐々に医療現場に浸透してきているので，経験だけによらない処方文化は今後改善していくであろう．しかし，精神疾患の治療に特有の要因もあり，それが改善の遅延の背景にあると考えられる．例えば，操作的診断が現場にも浸透したことにより，患者を症状の集合体のようにみなす傾向が強まり，さらに薬物療法は対症療法であるという考え方が加わると，症状の数だけ薬剤が必要という圧力が生じ，結果として多剤・大量処方に歯止めをかける動機づけが弱まることになる．同じく，近年は多彩な薬理学的プロファイルをもつ薬剤が増えて，各受容体機能の科学的解明も進み情報も豊富なので，症状の多彩さに合わせた薬理特性を得るため，“科学的・理論的”に多剤を組み合わせるという現象まで生じている．いずれも疾病観，薬物療法観の歪みから生じており，このような診断学・治療学の背景に存在している思考法の問題まで十分に検討し，変容させる方法論はあまり議論されてこなかった．
　本特集を読むにあたっては，処方の問題点の指摘や改善の技術論にとどまらず，処方行動の裏に潜む治療哲学の問題まで意識しながら読み込んでいただければ幸いである．

石郷岡 純
CNS薬理研究所　主幹

特集：衛生害虫対策　－医療従事者が押さえておきたい基礎と実践－

≪特集の目次≫

■特集にあたって（橋本 知幸）

■衛生害虫によるヒトへの健康被害
・衛生害虫の病原体媒介虫としての役割と衛生動物学の重要性（沢辺 京子）
・衛生害虫による皮膚疾患を見逃さないためのポイント（谷口 裕子）
・衛生害虫とアレルギーとの関連性（福冨 友馬）

■忌避剤・殺虫剤の基礎知識：有効性と安全性
・衛生害虫に用いる忌避剤の種類と特徴（佐々木 智基）
・衛生害虫に用いる殺虫剤の種類と特徴（武藤 敦彦）

■医療従事者が押さえておきたい衛生害虫防除のポイント
・ハエ（葛西 真治）
・蚊（川田　均）
・ゴキブリ（辻　英明）
・ノミ・イエダニ・トリサシダニ・ネズミ（谷川　力ほか）
・トコジラミ（數間　亨）
・屋内塵性ダニ類（高岡 正敏）
・マダニ・ツツガムシ（橋本 知幸）
・ヒゼンダニ・シラミ（谷口 裕子）

■衛生害虫駆除の相談先と駆除のコスト（元木　貢）

≪シリーズ≫

■医療マンダラ ～思考と感性のセンスを磨く～
医薬品の臨床試験に被験者として参加する患者が受けることのできる恩恵をめぐって
（中野 重行）

■プロフェッショナルEYE　専門薬剤師からみた勘所
クレブシエラ菌血症の治療を研究せよ！
（望月 敬浩／倉井 華子）

■Dr. ヤンデルの言葉のネタ帳 ～“病院ことば”の，じっくり，例えば，結局は～
びょうりいは　なかまになりたそうに　こっちをみている
～ Note 16.「様子をみる」を言い換える～
（市原　真）

■薬立つブレイクスルー！ メディカル・レコード書き方講座
薬剤管理指導業務のオーディット（監査・修正）
（寺沢 匡史／中嶋 みなみ）

≪巻頭言≫

　衛生害虫とは，人の健康に肉体的，精神的に悪影響を与える害虫を指す．衛生害虫はさらに，感染症を媒介する媒介害虫，感染症は媒介しないが，刺咬や皮膚炎などの実害に至る有害害虫，実害はないが，精神的に不快感や恐怖心をもたらす不快害虫に区別されることが多い．
　数年前まで，日本で人の命を脅かすような害虫というと，年間数十件の事故を起こすスズメバチ類が代表的な存在であった．清潔志向の日本人は，居住環境やその周辺から虫を排除し，最近は殺虫スプレーのパッケージにあったゴキブリのイラストすらなくなっている．住宅では気密化，乾燥化が進み，それに伴って住宅内の害虫相も単調化してきた．こうして身の回りから，媒介害虫や有害害虫はめっきり少なくなり，日本人にとっての衛生害虫とは，もはや不快害虫ばかりという時代になってきた．そのことは，快適な生活を送る上では歓迎すべきことではあろう．しかし，身近な虫を排除することで，覚えておかなければいけない有害な虫への対処の仕方まで忘れてしまった人も増えている．医学部では医動物学の講座を置かない大学も増え，衛生害虫に関する知識が十分でない医師が増えてきたという．また，人側の体質にも変化が生じ，喘息やアトピー性皮膚炎などのアレルギー疾患をもつ患者数も増加し，そこにはいくつかの節足動物が，刺咬などの直接的な加害とは異なるメカニズムで少なからず関与している．
　ひとたび世界に目を向ければ，発展途上国を中心にマラリアやデング熱などの蚊媒介感染症は，いまだに多くの地域で最も重要な疾病である．ウエストナイル熱，チクングニア熱など，新しい感染症も広がりをみせてきた．そこには媒介害虫も含めた動物の分布域の変化，人や物の地球規模での移動，都市の人口の過密化，貧富の格差の拡大などの要因が重なっている．そこで衛生害虫分野の研究者は，これらの蚊媒介感染症は，いつ日本に入ってきてもおかしくないことを2000年代初期から訴え，不快害虫の経験しかなくなってきている人たちに警告を発してきた．
　こうした中，2013年にマダニ媒介感染症である重症熱性血小板減少症候群（SFTS）の初の国内発生，2014年に都内におけるデング熱の感染流行というニュースは，グローバルに拡大し続ける感染症リスクの中で，日本が蚊帳で隔離された空間ではないことを気づかせたと言えよう． その後，2016年リオデジャネイロオリンピックの際のジカ熱騒動も手伝って，身の回りの虫に対する日本人の意識が少し転換してきたように思われる．この点で，毎年，殺虫剤や忌避剤の新製品が並ぶ薬局・薬店などでは，顧客から衛生害虫に関する相談も増えてきていることであろう．
　虫に嫌悪感を示す人に対して，虫と慣れ親しんでくださいというのは難しい．まずは各種衛生害虫がどのような害を及ぼすのかを，適切に説明し，理解してもらうことが大切である．怖い部分ばかりを殊のほか強調して，何でもかんでも殺虫剤で対応することは避けたい．大切な顧客だからこそ，殺虫剤や忌避剤の適切な使い方を理解してもらうべきである．
　この特集では衛生害虫に起因する健康被害やその対処法などについて，各分野で活躍中の現役の先生方にご執筆いただいた．中には今まで誤解していた部分や，目から鱗が落ちるような内容もあることであろう．顧客に対する説明の一助となるように活用していただければ幸いである．

橋本 知幸
一般財団法人日本環境衛生センター 環境生物・住環境部　次長

特集：訪日外国人数増加と輸入感染症　－外国人患者対応のエッセンス－

≪特集の目次≫

■特集にあたって（大曲 貴夫）

■海外感染症の流行状況と訪日外客数増加による輸入感染症リスク～感染症に国境はない～（横塚 由美）

■感染症を見逃さない・対応するための知識とノウハウ
・侵襲性細菌感染症（福島 慎二）
・蚊媒介感染症（加藤 康幸）
・細菌性腸管感染症（馳　亮太）
・麻疹・風疹・水痘・ムンプス（山元　佳）
・インフルエンザ・中東呼吸器症候群・結核（髙﨑　仁）
・性感染症（大路　剛）

■しっかり押さえておきたい外国人患者での感染症治療の留意点
・外国人患者に対する感染症治療のポイントとピットフォール（忽那 賢志）
・外国人患者において薬物動態を考える際の留意点（浜田 幸宏ほか）

■外国人患者対応の実践ポイント
・トラブルを回避するための外国人患者対応の勘所（堀　成美）
・外国人患者への服薬支援（増田 純一）

≪シリーズ≫

■プロフェッショナルEYE　専門薬剤師からみた勘所
CKD患者の骨折を予防せよ！
（三星　知）

■Dr. ヤンデルの言葉のネタ帳 ～“病院ことば”の，じっくり，例えば，結局は～
全国くまなく探せばどこかに外来軒というラーメン屋がありそうだ
～Note 15. 「外来」を言い換える～
（市原　真）

■薬立つブレイクスルー！ メディカル・レコード書き方講座
ポリファーマシーをアセスメントしよう～透析編～
（永井 亜美／寺沢 匡史）

■医療マンダラ ～思考と感性のセンスを磨く～
被験者の視点から見た世界初の華岡青洲による全身麻酔：HistoryからHertoryへ
～医は仁ならざるの術，努めて仁をなさんと欲す（大江雲澤）～
（中野 重行）

≪巻頭言≫

　日本政府観光局によると，訪日外国人数は2013年に初めて1,000万人を突破し，2017年にはおよそ2,900万人まで到達し，近年急激に増加している．さらに，2020年には東京オリンピック・ パラリンピックが開催される予定であり，政府は2020年における訪日外国人数の計画目標を4,000万人とするなど，大幅な増加が予想されている．このように訪日外国人数が増加すれば，滞在中に体調不良を起こして医療機関を受診する外国人の数も当然増加する．外国人患者の増加に伴って注意すべき疾患はさまざまあるが，感染症への対応，特に輸入感染症への対応はその大きな課題の一つである．よって今後医療機関では「外国人への対応」と「輸入感染症への対応」を車の両輪として整備していく必要がある．
　そこで今回本誌では，訪日外国人数増加と輸入感染症にスポットをあて，輸入感染症診療の実践から外国人患者応対のポイントついて，わが国を代表する第一線でご活躍の先生方にご解説いただく本特集を企画した．増加が危惧される輸入感染症の個々の対処法，外国人患者における感染症治療上の留意点，トラブルの起きやすい場面とその対応，服薬支援など話題は多岐にわたる．
　人口構造が変わって超高齢社会となる，医療が再び地域を中心に展開される「地域包括ケア」への流れなど，医療とこれを取り巻く環境は近年激変している．「外国人への対応」と「輸入感染症への対応」もまさにこれからの時代の医療の大きな課題である．本特集が読者に資する内容となっていることを願ってやまない．

大曲 貴夫
国立国際医療研究センター病院　副院長・国際感染症センター長

特集：所得格差時代の薬物治療　－“経済的負担を軽減したい”患者の訴えにいかに応えるか－

≪特集の目次≫

■特集にあたって（名郷 直樹）

■わが国の貧困問題の現状と展望（駒村 康平）

■臨床の場で「患者の意向・希望」にどう応えるか？：Shared decision making〈SDM〉の視点から（中山 健夫）

■診療のプロが考える経済的負担を減らすための選択肢
・高血圧（藤原 健史ほか）
・不整脈（小田倉 弘典）
・糖尿病（岩岡 秀明）
・脂質異常症（岡田 唯男）
・うつ病（宮岡 等）
・認知症・BPSD（福士 元春）
・消化性潰瘍（矢吹 拓）
・気管支喘息（倉原 優）
・骨粗鬆症（岡田 悟ほか）
・感染症（岩田 健太郎）
・がん（勝俣 範之）

■エビデンスと経済合理性に基づいた薬剤選択指針“フォーミュラリー”の基礎と実践
・わが国におけるフォーミュラリーの重要性と今後の課題（前田 幹広）
・病院におけるフォーミュラリー導入・運用の実践（上田 彩）

■ユニバーサル・ヘルス・カバレッジと医療技術評価（五十嵐 中）

≪シリーズ≫

■Dr. ヤンデルの言葉のネタ帳 〜“病院ことば”の，じっくり，例えば，結局は〜
世界に一つだけのエビ　〜 Note 13. 「エビデンス」を言い換える〜
（市原　真）

■薬立つブレイクスルー！ メディカル・レコード書き方講座
入院から退院まで患者に継続してかかわろう
（基村 佳世／寺沢 匡史）

■医療マンダラ 〜思考と感性のセンスを磨く〜
「いのち」の「体積」と「重さ」というイメージ
〜「いのち」には「長さ」だけでなく，「体積」・「大きさ」と「密度」・「重さ」がある！〜
（中野 重行）

■プロフェッショナルEYE　専門薬剤師からみた勘所
妊娠中の解熱鎮痛薬といえば……
（八鍬 奈穂／中島 研）

≪巻頭言≫

　所得格差は以前からあった．別に新しいことではない．しかし，それが問題とされなかった時代から，問題とされる時代に変わったというのが，新しいことだろう．
　以前問題とならなかった所得格差がなぜ今頃になって問題になるのか，それが問題である．一つは所得が伸びなくなったということだろう．個人個人の所得が伸びないだけでなく，国民総生産は人口の減少とともに減っていくのが今後の流れに違いない．もう一つは，価値が多様化して，何にどれだけお金をかけるかを決めるのが困難になっているということがあるかもしれない．健康や医療に費やすくらいなら，もっと別の幸せに使った方がいいと考える人も多くなっている．
　この2点で考えたときに，所得をさらに伸ばして解決するというのは困難である
し，健康に関しても，どんなに濃厚な医療を提供したところで最期は死んでしまうのを避けることはできない．所得が伸びない中で，あれにもこれにもお金を使いたいという中，医療にどれほどコストを振り向けるか，できればそれは最小限にしたいということが問題となっているのが現代である．そう整理できるかもしれない．
そういう時代の中で，この特集が組まれた．少し視点を変えれば，たくさんお金が欲しいという欲望にも限界が訪れ，そんなに金持ちになったところで大して幸福になれず，より健康になりたいと思って健康にとことん気をつけ，医療に多くのコストを使ったところで大して幸せにはなれない，ということを多くの人が知ってしまった，というふうに言った方が通りがいいかもしれない．所得を増やそうという欲望も，より健康になりたいという欲望も，どちらもきりがなく，結局は不幸をもたらすだけ，そんな諦めの時代の，より幸せな生き方の模索の一つとして，この特集で何かを提供しようということである．
　安かろう，悪かろうの時代から，安いが，案外よかろうの時代へ，次に来たるべき新しい世の中を見据え，この特集がある．コストをかけない方がより幸福な時代，一切の医療を受けずに，保険料だけを払って死んでいく人生，それが最高，そんな時代の到来を告げる一歩がここに踏み出されていることを信じ，特集にあたっての序文としたい．

名郷 直樹
武蔵国分寺公園クリニック　院長

特集：副作用への漢方薬活用術　－エキスパートに学ぶ活用事例総まとめ－

≪特集の目次≫

■特集にあたって（花輪 壽彦）

■がん薬物療法の副作用に対する漢方薬の有用性とエビデンス（小田口 浩ほか）

■がん薬物療法の副作用に対する漢方薬の考え方と使い方
・口内炎（宮野 加奈子ほか）
・食欲不振、悪心・嘔吐（上園 保仁ほか）
・下痢（星野 卓之）
・全身倦怠感（太田 惠一朗）
・血球減少（元雄 良治）
・ホットフラッシュ（星野 惠津夫）
・末梢神経障害（河野 透）
・筋肉痛、関節痛（佐藤 泰昌）
・手足症候群（蓮沼 直子）
・胸水貯留（及川 哲郎）

■副作用の少ない、麻黄および麻黄湯のがん薬物療法の最前線（日向 須美子）

■各種薬剤の副作用に対する漢方薬活用の“経験知”
・オピオイドの食欲不振、めまい・ふらつき、便秘（濱口 眞輔）
・抗認知症薬の尿失禁（長濱 道治）
・抗うつ薬の悪心（岡 孝和）
・抗コリン薬の口渇（矢久保 修嗣）
・抗精神病薬の遅発性ジスキネジア（山下 智子ほか）
・骨吸収抑制薬関連顎骨壊死（大山口 藍子ほか）
・ピロカルピンの多汗（池浦 一裕ほか）
・鉄剤の消化器症状（小川 真里子ほか）

≪シリーズ≫

■「治療」「薬局」合同連載　ポリファーマシー “処方整理力”を鍛える！
吐き気を止めたいだけなのに……
（矢吹　拓）

■医療マンダラ 〜思考と感性のセンスを磨く〜
世の中には無駄なものはない！〜無駄なものがあるように見えるのは，それを有効に使うことができなかったからである！〜
（中野 重行）

■プロフェッショナルEYE　専門薬剤師からみた勘所
適切な睡眠障害の治療を考えよ！
（橋本 保彦）

■緩和ケアでの問題解決力を磨く！ 薬剤師のための5ステップ実践ガイド
疼痛コントロール不良患者へのタペンタドール導入
（鈴木　藍／伊勢 雄也／片山 志郎／鈴木 規仁／岡村 由美子）

■Dr. ヤンデルの言葉のネタ帳 〜“病院ことば”の，じっくり，例えば，結局は〜
OK Google，病院ことば
〜Note 11. 「幕間」ウェブサイトを見直そう〜
（市原　真）

■薬立つブレイクスルー！ メディカル・レコード書き方講座
外来の指導記録の記載 〜外来患者におけるがん患者指導の指導記録〜
（槙原 克也／寺沢 匡史）

≪巻頭言≫

　薬物治療では常に多種多様な副作用が生じる．がんの化学療法をはじめとして，継続的な薬物治療が必要なケースでは，治療の脱落防止ならびにQOL改善を目的とした副作用のマネジメントが特に重要であることは言うまでもない．抗がん薬としてはアルキル化薬，抗生物質，代謝拮抗薬，白金製剤，植物アルカロイド，分子標的薬，さらに近年は免疫チェックポイント阻害薬が登場し，理論的にはがん細胞のみに効果を発揮する薬剤が開発されているが，効果の出るタイプとまったく反応しないタイプがあり，医療経済学的にも課題があるのが実情である．
　漢方薬は病名によって決まるのではなく，効果の出るタイプを漢方の考え方で選び，効くタイプのみに投与する，という方法を取っている．これを「証」の論理といい，効果を予測する作業仮説である．近年，副作用への漢方薬の活用について，ランダム化比較試験から症例報告に至るまでさまざまな報告がなされており，副作用の予防・軽減などに対する漢方薬の有用性が明らかになってきた．
現代医学的方法によるランダム化比較試験を，「証」の論理を考慮して，効く群を抽出して効果を比較するランダム化比較試験にすることは可能であり，われわれも試みている．しかし，「証」を考慮したエビデンスレベルの高い論文が少ないのも現状である．その理由は病態が変化するので，「証」が変化すること，効果を予測する作業仮説を考慮したデザインでの比較試験が実施しにくいなどがその要因となっている．
　今回の特集では抗がん薬をはじめとした種々副作用への漢方薬活用の考え方と事例を通した実践的な活用方法のポイントについて，わが国を代表する第一線でご活躍の先生方にご解説いただいた．日常診療では抗がん薬の副作用は看過できず，患者のQOLを大いに低下させ，また副作用のために治療の継続が困難な例もある．特に高齢者に対する抗がん薬の使用は免疫力の低下や易感染性を増し，陳旧性の病変の増悪を惹起することもある．今回は漢方薬の効果に対するエビデンスについて，概要を紹介するとともに，日常よくみられる口内炎，食欲不振，悪心・嘔吐，下痢，全身倦怠感，血球減少，ホットフラッシュ，末梢神経障害，筋肉痛，関節痛，手足症候群，胸水貯留に対してどのように漢方薬が使われているか，漢方薬活用術の実際を各分野のエキスパートに症例も含めて紹介していただいた．
　また，ビンカアルカロイド（ニチニチソウの抽出物由来），パクリタキセル・ドセタキセル（西洋イチイ由来），イリノテカン（喜樹から抽出）など植物アルカロイド由来の抗がん薬が種々のがんに使われているように，植物性アルカロイドには抗がん作用を有するものがある．われわれの研究所ではエフェドリンアルカロイドで有名な麻黄のエフェドリン以外の画分に安全性が高く，抗腫瘍活性，抗転移作用，疼痛緩和作用があることを見いだしたので紹介した．目下，臨床応用できるように臨床試験を始めているところである．がんの副作用の軽減や抗がん作用のある漢方薬が日常臨床に定着するように，効果的な活用が強く望まれる．
　今回の特集が日常臨床や患者指導の一助になれば幸いである．

花輪 壽彦
北里大学医学部 医学教育研究開発センター
東洋医学教育研究部門　教授

特集：Evidence Update 2018　－最新の薬物治療のエビデンスを付加的に利用する－

≪特集の目次≫

■特集にあたって（名郷 直樹）

■今年の論文ベスト・テン（名郷 直樹）

■エキスパートが注目する最新エビデンスをアップデート！
・降圧薬（小原 拓）
・抗不整脈薬（梶間 勇樹ほか）
・心不全治療薬（高井 靖ほか）
・虚血性心疾患治療薬（和田 恭一）
・抗血栓薬（入江 利行）
・気管支喘息治療薬（坂野 昌志）
・慢性閉塞性肺疾患治療薬（宮崎 雅之）
・消化性潰瘍治療薬（米田 博輝）
・肝炎治療薬（原田 大ほか）
・糖尿病治療薬（青島 周一）
・脂質異常症治療薬（青島 周一）
・高尿酸血症治療薬（三宅 健文）
・統合失調症治療薬（桑原 秀徳）
・うつ病・睡眠障害治療薬（桑原 秀徳）
・抗てんかん薬（森 美穂ほか）
・認知症治療薬（福士 元春）
・鎮痛薬（神林 祐子）
・抗リウマチ薬（永幡 研ほか）
・骨粗鬆症治療薬（南郷 栄秀）
・抗菌薬（門村 将太）
・抗ウイルス薬（矢倉 裕輝）
・抗真菌薬（山田 和範）
・ワクチン（福士 元春）
・肺癌治療薬（林 稔展）
・胃癌治療薬（吉村 知哲）
・大腸癌治療薬（飯原 大稔ほか）
・前立腺癌治療薬（川上 和宜）
・膵臓癌治療薬（篠原 旭）
・乳癌治療薬（山口 健太郎ほか）
・子宮癌治療薬（佐藤 淳也）
・悪性リンパ腫治療薬（中島 寿久ほか）

≪シリーズ≫

■緩和ケアでの問題解決力を磨く！ 薬剤師のための5ステップ実践ガイドROO製剤を提案する，その前に
（中村 博子／伊勢 雄也／片山 志郎／鈴木 規仁／岡村 由美子）

■プロフェッショナルEYE　専門薬剤師からみた勘所
セファロスポリン系抗菌薬に自然耐性である腸球菌菌血症の治療を研究せよ！
（望月 敬浩／倉井 華子）

■Dr. ヤンデルの言葉のネタ帳 〜“病院ことば”の，じっくり，例えば，結局は〜
両方やらなくっちゃあならない 〜Note 10. 「 緩和ケア」を言い換える（後編）〜
（市原　真）

≪巻頭言≫

　今年もまたEvidence Updateをお届けすることになりました．おそらく昨年度も同じような書き出しだったような気がします．そして今年もまた同じ思いでこの巻頭言を書いています，と書いて，ちょっと待てと思いました．本当に「同じ」思いなのだろうかと．さらに書けば，この「同じ」と思うことこそ，日々の業務の最大の敵の一つではないかと．
　同じことをくり返すのも，それはそれで立派なことです．その同じことのくり返しの基盤がなければ，仕事にならないでしょう．しかし，その同じに安住し，まったく同じになってしまうと，立派な仕事もほころび始めます．まったく同じでは進歩がないし，それが続けば退屈で続けるのが難しくなってきます．そこで，進歩しようと，退屈しないように何か新しいものはないかと，考えたり，勉強したりするわけです．先ほど同じは敵だと言いましたが，そこも間違いでした．同じは敵ではありません．同じような毎日に「同じ」ように新しいことを付け加えていく，つまり少しずつ違うことが「同じ」毎日，ということです．
　そう考えると，日々のEBMの実践もその例外ではありません．これまでの研究結果をもとに，同じ説明を患者にくり返す，それが基盤にあります．しかし，それに満足することなく，常に新しい論文を勉強しては，それを付け加えて，日々の業務を改善していく，そういう昨日と少し違う，「同じ」毎日です．
　この同じを基盤とし，まったく同じかというと同じでなく，少しずつ違うという点で「同じ」毎日をくり返していく，この日々の普遍をEBMの実践に敷衍すれば，EBMの実践を，以下のように言い換えることができるかもしれません．
　EBMの実践とは，毎日の同じような臨床実践のくり返しの中に，ちょっとした違いを見つけて，同じことのくり返しである安心感と，そこに新しいことを付け加える喜びとで，日々の仕事を，よりやりがいのある，楽しいものにしていく営みである．
　本特集が，みなさんの日々の同じような毎日に，何かしら新しいものを付け加えるようなものになれば幸いです．

名郷 直樹
武蔵国分寺公園クリニック　院長

特集：透析患者の感染症　－適切に対応できるチカラを身につける－

≪特集の目次≫

■特集にあたって（木村　健）

■わが国における透析の現状と感染症のリスク・インパクト（龍華 章裕 ほか）

■感染症を疑い，鑑別診断する“ワザ”と“知恵”
・感染症を見逃さない！ 透析患者におけるバイタルサインのチェックポイント（徳田 安春）
・透析患者における感染症診療の思考ロジック（上原 由紀）

■透析患者における感染症予防・治療戦略のエッセンス！
・敗血症（大野 博司）
・肺炎（枝国 信貴 ほか）
・インフルエンザ（砂川 智子 ほか）
・結核（大澤　真 ほか）
・腹膜透析に関連する感染症（秋根　大 ほか）
・Clostridioides difficile腸炎（佐原 利典 ほか）

■透析患者への投与設計で押さえておきたいポイント！
・透析患者における薬物動態を考慮した投与設計の考え方（山本 武人）
・透析患者への投与設計に関する情報源とピットフォール（小泉 祐一）
・透析患者における薬物動態シミュレーションの実際（尾田 一貴）

■いかに実践するか!? 透析患者における抗微生物薬の薬学的管理！
・抗菌薬（高橋 佳子）
・抗真菌薬（松元 一明）
・抗ウイルス薬（田中 亮裕）

≪シリーズ≫

■子どもの皮膚トラブル －薬局・薬店でのアドバイスのコツ－
（山本 一哉）

■医療従事者のギモンや困ったに答える！ 特許のキホン 最終回
（黒田　薫）

■緩和ケアでの問題解決力を磨く！ 薬剤師のための5ステップ実践ガイド
強オピオイドで改善されない難治性の痛み
（伊勢 雄也／片山 志郎／下山 理史／新田 都子）

■Dr. ヤンデルの言葉のネタ帳 ～“病院ことば”の，じっくり，例えば，結局は～
あなたとコンビに ～Note 9. 「 緩和ケア」を言い換える（前編）～
（市原　真）

■プロフェッショナルEYE　専門薬剤師からみた勘所
CKD患者の尿酸値をマネジメントせよ！
（三星　知）

■薬立つブレイクスルー！ メディカル・レコード書き方講座
入院患者におけるがん薬物療法導入時の指導記録
（槙原 克也／寺沢 匡史）

■医療マンダラ ～思考と感性のセンスを磨く～
混乱・不安・苦悩は「整理」という言葉で整理できる！
～空間・情報・時間・考え・気持ち への向き合い方～
（中野 重行）

≪巻頭言≫

　わが国における慢性透析患者数は増加の一途を辿っている．日本透析医学会『図説 わが国の慢性透析療法の現況』によると，2015年に透析を導入した患者の死因は感染症が最も多いとされており，透析患者における感染症の予防・治療は重要な課題の一つとなっている．さらに，高齢化が進み在宅医療が拡大していく中で，病棟・患者居宅などにおいて，さまざまな医療従事者が感染症を見過ごすことなく，治療につなげることも重要である．
　感染症治療においては，適切な抗微生物薬を選択し使用する必要があるが，腎臓は重要な薬物消失経路であるため，透析患者においては特に用法・用量や中毒性副作用の発現などに注意が必要になる．また，透析による薬剤の除去や透析法の違いなどを考慮した投与設計を行わなければならない．このように綿密な投与設計と薬物治療モニタリングが必要な透析患者の感染症治療に，薬物動態に精通した薬剤師の介入は必要不可欠である．しかし，このような透析医療の現場で薬剤師がチーム医療に参画している施設はそれほど多くない．平成22年の医政発0430第1号「医療スタッフの協働・連携によるチーム医療の推進について」の中では，薬剤師がチーム医療で果たすべき役割として処方参画と薬学的管理の二つが重要項目として位置づけられている．薬剤師としての職能発揮が望まれる透析医療において，薬剤師はもっと積極的に参画する必要がある．
　今回，「透析患者の感染症」にスポットをあて，透析患者における感染症のリスク，感染症を疑い，鑑別診断するためのノウハウ，透析患者でみられる死亡リスクが高い感染症の予防・治療戦略，処方支援や副作用モニタリングなどの薬学的管理の基礎と実践ポイントについて，第一線でご活躍の先生方にご解説いただいた．本特集がみなさまの今後の医療活動に役立てば幸いである．

木村 健
兵庫医科大学病院 薬剤部　薬剤部長

特集：術前休止薬　－各診療科におけるスタンダードと例外－

≪特集の目次≫

■特集にあたって（畑　啓昭）

■術前休止薬と休止期間の基礎理論（畑　啓昭）

■各専門領域における術前休止薬のスタンダードと例外
・消化器外科（佐治 雅史 ほか）
・心臓血管外科（白神 幸太郎）
・呼吸器外科（小島 史嗣）
・脳神経外科（菊池 隆幸）
・泌尿器科（後藤 崇之）
・乳腺・内分泌外科（枝園 忠彦）
・整形外科（大野 久美子 ほか）
・形成外科（瀬﨑 伸一）
・耳鼻咽喉科・頭頸部外科（嘉田 真平）
・眼科（能美 なな実）
・歯科・口腔外科（岡本 喜之）

■術前における薬学的管理の実践ポイント（柴田 ゆうか ほか）

≪シリーズ≫

■子どもの皮膚トラブル －薬局・薬店でのアドバイスのコツ－
（山本 一哉）

■医療マンダラ ～思考と感性のセンスを磨く～
コミュニケーションには癒しがある！ なぜなのか？
～長い人類の歴史がそのわけを教えてくれる!～
（中野 重行）

■Dr. ヤンデルの言葉のネタ帳 ～“病院ことば”の，じっくり，例えば，結局は～
簡単に考えてはいかんぞう ～Note 8. 「γ-GTP」を言い換える～
（市原　真）

■薬立つブレイクスルー！ メディカル・レコード書き方講座
小児・保護者へ指導をした際の記録
（寺沢 匡史／片山 智章）

■プロフェッショナルEYE　専門薬剤師からみた勘所
包括的な患者情報と薬剤確認により回避可能な薬剤有害事象を予防しよう
（門村 将太）

■医療従事者のギモンや困ったに答える！ 特許のキホン
（黒田　薫）

■「治療」「薬局」合同連載　ポリファーマシー “処方整理力”を鍛える！
おしっこ問題の表と裏
（矢吹　拓）

■緩和ケアでの問題解決力を磨く！ 薬剤師のための5ステップ実践ガイド
そのレスキューの使い方，大丈夫？
（伊勢 雄也／片山 志郎／鈴木 規仁／岡村 由美子）

≪巻頭言≫

　手術前に患者が服用中の薬剤を確認することはとても重要な業務である．また，近年は手術を受ける患者の高齢化が進み，中には多数の薬剤が一包化され細かい内容を十分に覚えていない方もおられるため，個々の薬剤について，経口摂取が可能になれば再開するという通常の対応でよいもの，休薬が必要なもの，継続が必要なものの区別を行い，薬剤指導を行うことも必要とされている．本号では，特に術前に休薬が必要となる薬剤を中心に注意すべき点を特集した．
基礎理論においては，わが国のガイドラインや添付文書，海外のガイドラインなど，根拠となる文献・情報をできるだけ引用して，多くの診療科に共通する術前休薬の基本についてまとめた．
　各診療科の項では，基本的な休薬の方針をどのように実地臨床で行っているか，また，各診療科に特有のリスクや休薬の方針，休薬の期間などについて記載していただいた．これらは，文献や情報のない領域の内容となるため，執筆していただいた先生には無理なお願いをお引き受けいただき，非常に感謝している．おかげで，日頃知ることが難しい細かなさじ加減まで知ることができたのではないかと考えている．
　抗凝固薬や抗血小板薬については新しい知見も報告されており，標準とされる休薬の方針も今後は変わっていくと思われるので，本特集を，現時点での知見の再確認に使用していただくと同時に，新しい情報にキャッチアップしていく際の手引きとして使用していただければ幸いである．

畑 啓昭
国立病院機構 京都医療センター 外科

特集：プロバイオティクス　－小児領域を中心とした基礎と実践のポイント－

≪特集の目次≫

■特集にあたって（永田　智）

■まずは腸内細菌について徹底理解！
・腸内細菌叢構造の解析（古賀 泰裕）
・腸内細菌叢の機能と疾患との関連性（野本 康二）

■プロバイオティクス製品投与後の体内挙動と作用（森田 英利 ほか）

■小児科領域における腸内細菌叢の重要性とプロバイオティクスの活用！
・腸内細菌からみた新生児・乳児期の母乳栄養の重要性（山城 雄一郎 ほか）
・小児における腸内細菌叢の発達とプロバイオティクス（永田　智）
・腸内細菌叢と小児アレルギー疾患との関連とプロバイオティクスの可能性（鈴木 修一 ほか）
・小児の下痢・便秘に対するプロバイオティクスのエビデンスと治療の位置づけ（佐藤 真教 ほか）
・経腸栄養による腸内細菌叢のdysbiosisとプロバイオティクスの活用（瀧谷 公隆）
・ワクチンとプロバイオティクス（田中 敏博）

■薬剤有害事象をいかにプロバイオティクスで制御するか?!
・抗菌薬が及ぼす腸内細菌叢の変化とその影響（北野 弘之 ほか）
・抗菌薬関連下痢症に対するプロバイオティクスと抗菌薬感受性（神谷　茂）
・がん治療におけるプロバイオティクスの有用性（鶴田 敏久）
・NSAIDs起因性小腸傷害の病態とプロバイオティクスの活用（渡辺 俊雄 ほか）

■プロバイオティクスの“リスク”を考える！
・プロバイオティクス製剤による菌血症（松本 哲哉）
・プロバイオティクス製剤の抗菌薬耐性と耐性遺伝子の伝達性（久代　明）

■薬学的管理を実践する上でのポイント！
・プロバイオティクス製剤の小児用量の考え方（浜田 幸宏 ほか）
・“抗菌薬＋プロバイオティクス製剤”投与中の患者で注意したい薬物相互作用（古俵 孝明 ほか）
・プロバイオティクス製剤の調剤・保管上の注意点（岸本　真）

■マイクロバイオーム治療・創薬の最前線！
・糞便移植の有用性と課題（城代 康貴 ほか）
・マイクロバイオーム創薬の現状とわが国のあるべき研究開発戦略（辻　真博）

≪シリーズ≫

■薬立つブレイクスルー！ メディカル・レコード書き方講座
吸入指導の指導記録
（寺沢 匡史／片山 智章）

■緩和ケアでの問題解決力を磨く！ 薬剤師のための5ステップ実践ガイド
これってせん妄？ 患者さんの幻視をどうアセスメントすればいい？
（伊勢 雄也／片山 志郎／鈴木 規仁／岡村 由美子）

■Dr. ヤンデルの言葉のネタ帳 ～“病院ことば”の，じっくり，例えば，結局は～
ぼかしても見えちゃう　～Note 7. 「子宮筋腫」を言い換える～
（市原　真）

■プロフェッショナルEYE　専門薬剤師からみた勘所
妊娠中の抗菌薬の使用は安全といえるのか？
（八鍬 奈穂／中島　研）

■医療マンダラ ～思考と感性のセンスを磨く～
どのようにして「医療コミュニケーション能力」を身につけるか？
～なぜ，模擬患者（SP）が必要になったのか～
（中野 重行）

■医療従事者のギモンや困ったに答える！ 特許のキホン
（服部　誠）

≪巻頭言≫

　腸内細菌叢とは，文字通り宿主の腸管腔内に棲息する細菌の集合体である．その数は人体を形作る細胞の総数をも上回り，重さにして1kg以上にもなるばかりか，その遺伝子数は実にヒトの100倍以上にも上るといわれる．太古の昔から消化，代謝，免疫など多方面の人体に足りない機能を補ってきた「共生関係」にあり，その大きさ，多彩な機能面から，「一つの臓器」として扱うべきとの意見もある．腸内細菌叢の機能は，栄養素の消化，吸収，代謝，免疫能など人体のホメオスタシス（恒常性）の維持にかかわるものといわれているが，近年，食生活の変化，抗菌薬の乱用などにより，最近50年間でこの共生関係が急激に崩れ始め，それが，現代病といわれている，生活習慣病，がん，アレルギーなどの著増につながっていると説明されれば，大いにうなずけるところもあろう．この因果関係は，まだ完全に証明されているわけではないが，その背景を憂い，開発されたのが，外来性の「善玉の腸内細菌」の製品化である「プロバイオティクス」と言えよう．プロバイオティクスという言葉は，今や医療の世界にとどまらず，広く一般に知れ渡り，その関連の食品や製品がたくさん出回っている．その効能は，従来からよく知られている「整腸作用」のみならず，「感染予防」「アレルギー」「生活習慣病」の予防など実にさまざまなものがうたわれている．一方，医薬品業界においては，プロバイオティクスは古くから「整腸薬」として知られており，歴史こそは古いが，その保険適応は頑固に「整腸作用」だけである．この整腸作用にしても，どれほどエビデンスがあるものか，疑問をもたれた方々も多いであろう．また，上記の多彩な効能がプロバイオティクスに真にあるのであれば，アレルギーや生活習慣病やがんに効能をもつプロバイオティクスの医薬品が上市されることが期待される．
　本特集は，腸内細菌叢の基礎からプロバイオティクスの臨床応用まで，幅広く各分野を代表する今を時めくエキスパートの先生方に執筆をお願いした．プロバイオティクスという言葉が独り歩きしている今こそ，腸内細菌とは何であるか，どのようなものをどうしたら人類の役に立ってくれるのか，じっくり考える機会になればと思う．
　末筆ながら，ご多忙をおして，玉稿をご執筆いただいた執筆者の先生方に深く感謝と敬意の意を表します．

永田 智
東京女子医科大学 小児科学講座　主任教授

特集：再考！服薬アドヒアランス

≪特集の目次≫

■特集にあたって（大井 一弥）

■服薬アドヒアランスのキホン！ 考え方と評価・対処法！
・服薬アドヒアランスの考え方と評価方法（櫻井 秀彦）
・服薬アドヒアランスに影響する要因とその対応（恩田 光子）

■なぜ服薬アドヒアランスは向上・維持しなければならないのか?!
・残薬が及ぼす医療保険財政への影響と薬剤師の貢献（益山 光一）
・服薬アドヒアランスと患者アウトカム（青島 周一）

■こんなときどうすればいいの？ 服薬アドヒアランスQ&A！
・大量の残薬があるとき，“きちんと服薬してもらう”のか“Deprescribingの提案”かの判断のポイントは？（木村 丈司）
・認知症・食欲不振・嚥下機能低下があるとき，それぞれどのように対応すればいい？（溝神 文博）
・服薬アドヒアランス不良例，向上が見込めない場合のアプローチとは？―行動科学の諸理論の視点を活かして―（後藤 惠子）

■ハイリスク薬の服薬ノンアドヒアランス！ 薬剤師介入の具体的な道筋！
・抗がん薬（平池 美香子 ほか）
・血糖降下薬（岡田　浩）
・抗凝固薬（前田 朱香 ほか）
・抗不整脈薬・ジギタリス製剤（高井　靖）
・抗てんかん薬（山本 吉章）
・抗うつ薬（桑原 秀徳 ほか）

■薬を飲み過ぎ？ コントロール不良？“過剰なアドヒアランス”の考え方と対応！
・ベンゾジアゼピン受容体アゴニスト（髙橋 結花）
・鎮痛薬（山室 蕗子）
・下剤（奥野 昌宏）

■これからの医療を大きく変えるICT（情報通信技術）の最前線！
・薬剤師によるICTを活用した服薬支援（菅野　洋 ほか）
・モバイルヘルスの最前線と今後の課題―モバイルヘルスで臨めるこれからの保険薬局の展望―（佐竹 晃太）
・ICTを活用した治療継続率・服薬遵守率向上に向けた取り組み（杉浦 一輝）
シリーズ

■医療マンダラ ～思考と感性のセンスを磨く～
人はたやすく騙される！ ではどうすればよいのか？～事実の切り取り方によってフェイクニュースが生まれる！～
（中野 重行）

■Dr. ヤンデルの言葉のネタ帳 ～“病院ことば”の，じっくり，例えば，結局は～
サイコロで旅路を語るということ ～Note 6. 「予後」を言い換える～
（市原　真）

■医療従事者のギモンや困ったに答える！ 特許のキホン
（服部　誠）

■プロフェッショナルEYE　専門薬剤師からみた勘所
薬剤師が行う抗がん薬による末梢神経障害のマネジメント
（川上 和宜）

■「治療」「薬局」合同連載　ポリファーマシー “処方整理力”を鍛える！
終わりなき加齢との戦い……
（矢吹　拓）

■薬立つブレイクスルー！ メディカル・レコード書き方講座
ハイリスク薬の指導記録
（寺沢 匡史／田中 佐季）

■緩和ケアでの問題解決力を磨く！ 薬剤師のための5ステップ実践ガイド
患者さんに感情を表出されたときのコミュニケーション
（伊勢 雄也／片山 志郎／鈴木 規仁／岡村 由美子）


≪Report≫

■「第44回 日本小児臨床薬理学会 学術集会」が開催
（田中 敏博）

■抗がん薬の晩期毒性とフォローアップ
（南山堂『薬局』編集部）

≪巻頭言≫

　アドヒアランスとは，患者が診断やそれに基づく薬物治療，さらには服薬意義を十分に理解し，医療従事者などに強制されることなく自らの意思をもって治療に参加し，治療目的を達成させるために能動的姿勢を貫く概念をいう．患者が医療従事者に対して不満を態度で示すことがないにもかかわらず，服薬遵守されない例はいつの時代においても存在し，解決できない問題として継続的に議論がなされてきた．アドヒアランスに影響する要因は，患者，医療従事者，疾患，治療，社会・経済的側面など多様であることが知られており，これらが複合的に絡み合いながら患者のアウトカムに影響をもたらしている．
　わが国では，高齢社会が急速に進展し，医療システムの高度化が進む中で，患者の治療の場が病院から在宅へシフトしていく医療環境の変化に対応しながら時代のニーズを捉えたアドヒアランスの維持・向上をプロダクトしていかなければならない．
　近年，医療における専門性の細分化が著しく進み，それに伴うガイドラインの進展，さらに医療従事者の質の向上が必然的に図られている．一方で患者は，病気に対する理解力の差が大きいことも知られており，疾患によっては，社会的・経済的な分け隔てを受ける可能性もあり，そのような観点からアドヒアランスが維持できないことも医療従事者は認識しておく必要がある．つまり，アドヒアランス向上が望めない患者にある阻害因子の評価が確立された上で，将来性の高い情報通信技術（ICT）やモバイルヘルスが模索されていくことが期待される．
　本特集は，服薬アドヒアランスを再考することで，ノンアドヒアランスや過剰なアドヒアランスを是正することを目的とした．アドヒアランス向上による薬物有害事象の減少や治療効果の向上につながる，新しい医療貢献の拡がりに期待がもてる内容に仕上がったものと確信する．

大井 一弥
鈴鹿医療科学大学薬学部 病態・治療学分野 臨床薬理学研究室　教授

特集：臓器摘出・切除の晩期合併症　-手術歴のある患者で考慮すべきポイント総まとめ-

≪特集の目次≫

■特集にあたって（矢吹　拓）

■臓器摘出・切除歴をいかに考え対応するか！
・上部消化器―胃切除後の晩期合併症―（田　一秀ほか）
・下部消化管（山本　祐）
・肝臓・胆嚢（原田　拓）
・膵臓・脾臓（佐田 竜一ほか）
・下垂体（天野 雅之）
・甲状腺・副甲状腺（北　和也）
・卵巣・子宮（柴田 綾子）
・腎臓・副腎（井上 賀元）

■臓器摘出・切除後の薬物動態！ どこに注意すべきか?!
・胃腸摘出・切除術後の薬物動態学的注意点（菅原　満）
・肝切除術後の薬物動態学的注意点（越前 宏俊）
・腎部分切除・摘出術後の薬物動態学的注意点（竹内 裕紀）

■がんによる臓器摘出・切除術後補助療法の晩期毒性
・術後補助放射線療法の晩期毒性（安藤　謙ほか）
・術後補助化学療法の晩期毒性（石川 和宏）

≪シリーズ≫

■プロフェッショナルEYE　専門薬剤師からみた勘所
BPSDにどう対応するか！
（橋本 保彦）

■医療マンダラ ～思考と感性のセンスを磨く～
イチゴは果物ですか，野菜ですか？ ～異文化間や人間同士のよりよきコミュニケーションに向けて～
（中野 重行）

■「治療」「薬局」合同連載　ポリファーマシー “処方整理力”を鍛える！
効き時と止め時
（矢吹　拓）

■薬立つブレイクスルー！ メディカル・レコード書き方講座
退院時指導
（寺沢 匡史／中村 翔吾）

■緩和ケアでの問題解決力を磨く！ 薬剤師のための5ステップ実践ガイド
悪性消化管閉塞へのオクトレオチド投与“前”“後”で注意したいこと
（伊勢 雄也／片山 志郎／鈴木 規仁／岡村 由美子）

■医療従事者のギモンや困ったに答える！ 特許のキホン
（服部　誠）

■Dr.ヤンデルの言葉のネタ帳 ～“病院ことば”の，じっくり，例えば，結局は～
必要悪とか言うから黒幕みたいにイメージされちゃうんだ
～Note 5.「副作用」を言い換える～
（市原　真）

≪巻頭言≫

　このテーマでの特集のお話をいただき，まさにMultimorbidity（多疾患併存）時代のアジェンダの一つだなと感じました．ある臓器に疾患による何かしらの不調が出現し，内科的な治療での改善が認められず外科的切除で治療効果が期待できる場合に，その臓器を切除・摘出するという選択肢が出てきます．一方で，切除後に本当に問題ないのか？ という点に焦点があてられ，少しずつその知見が積み重なってきています．それらを総ざらいしてみよう！ というのが今回のテーマです．

「虫垂だの農家の四男坊なんてのは　やたらに切っちまっていいもんじゃないだろう」

　とは，かのブラック・ジャック先生のお言葉です．これは母親に勘当された農家の四男坊の話です．四男坊は若い頃はぐれていて散々迷惑をかけたので母親は死んだということにしていました．しかし，この四男坊は母の持病である慢性的な腹痛を治そうと外科医になっていたのでした．還暦のお祝いに民宿を営む母親は自慢の息子たちが来るのを楽しみに待っていましたが，結局皆仕事が忙しく結果的に誰も現れませんでした．がっくりと落ち込む母親とたまたま居合わせたブラック・ジャック．その母親が急に右下腹部痛を訴えます．そこに，何十年かぶりに四男坊がひょっこりと帰ってきます．お母さんの還暦を祝おうとして．息子である外科医は母親を診察し，虫垂炎疑いで手術での切除が必要であると判断します．しかし，そこは天下のブラック・ジャック．「これはお前さんの手には負えないぜ」と話し，ブラック・ジャックによる執刀が行われます．そして，最終的に虫垂炎ではなく移動性盲腸の診断で，切除は必要ないという結論になるわけです．長年の腹痛の原因はこれだったか……ということで腹膜固定術が行われます．手術中に「それでも虫垂を切っちまった方が安全じゃないですか」と疑問を投げかける農家の四男坊である外科医に対して，ブラック・ジャックは冒頭のように話したという回でした．その後四男坊は母親と和解して民宿で開業するわけですが……

　いろいろ考えさせられますね．本特集をみても，やはり切除する，摘出することによるデメリットは確実に存在するのだという思いが新たになりました．例えば，昨今の肥満に対する胃切除術についても，心血管死亡減少やがん死亡減少などの華々しい効果が複数報告されているものの，肥満手術の保険適用のためにあえて太るみたいな話を聞くとこれで良いのだろうかと矛盾を感じずにはいられません．また，胆石疝痛の術前診断で手術したのに，結局症状がとれず，胆嚢ジスキネジアなのか胆嚢摘出後症候群なのかといった悩みに直面することもあります．
　やはり，“切除・摘出のメリット＞切除・摘出のデメリット”の構図が成り立つ場合にのみ，切除・摘出が選択されるべきでしょう．そして，その構図は急性期のみならず慢性期・長期的にもメリットが持続するのか，そのデメリットは対処可能なのかという視点が重要になります．切除後に本当に影響がないのか，注意深く経過をみていくためのエビデンスの蓄積が重要になってきます．
　本特集のメッセージは，切除することによる影響を整理することで，その慢性期管理を適切に行っていきましょうというものです．既往歴から外科的摘出・切除歴があることが明らかになったとき，何に注意して何をアクションすべきでしょうか？ 注意すべき晩期合併症や損なわれている生理機能，薬物代謝への影響は何でしょうか？ そんな疑問に答えられる特集になったらと願っています．今回，各領域の専門家や総合診療医の視点で，切除後晩期に起こりうるさまざまな切除後合併症や注意点をまとめていただきました．無理難題をお願いした執筆者のみなさまには頭が下がる思いです．

「やたらに切っちまっていいもんじゃない」

　ブラック・ジャック先生の有り難い言葉を身に染みて感じつつ，臓器切除時代の晩期合併症に適切に対応し，その切除の適切性を検証できるようになればよいなと感じています．

矢吹　拓
国立病院機構栃木医療センター　内科医長
次号予告

特集：がん患者のココロを支える

≪特集の目次≫

■特集にあたって（大西 秀樹）

■「がん」の告知と治療・ケアの意思決定支援
・悪い知らせの伝え方とその後のフォロー（藤森 麻衣子）
・早期緩和ケア介入の意義とアドバンス・ケア・プランニングの実践ポイント（木澤 義之 ほか）
・がん治療の効果とその伝え方（小野寺 恵子 ほか）
・がん患者の包括的アセスメントとチーム医療の実践（小川 朝生）

■痛みを訴えるがん患者への“ケミカルコーピング”
・がん疼痛とケミカルコーピングの考え方（高木 雄亮 ほか）
・ケミカルコーピングとオピオイド依存・乱用の評価とその対応（権　哲 ほか）

■がん患者における精神症状の理解と対応のエッセンス
・がん患者の精神症状の特徴とその評価（明智 龍男）
・がん患者の精神症状に対する薬物治療戦略（山田 了士 ほか）
・がん患者に対する向精神薬の薬学的管理（竹野 伸洋 ほか）
・がんサバイバーの心理・精神症状とそのマネジメント（竹内 恵美 ほか）

■がん患者を取り巻く社会・経済的問題
・がん治療における患者の経済的負担とその影響（濃沼 信夫）
・がん患者の「経済的な悩み」への支援（賢見 卓也）
・がん治療と就労の両立支援（石川 睦弓 ほか）

■対応が難しいケースへのアプローチ
・怒り・否認を示す患者（遠藤 麻惠 ほか）
・「死にたい」と訴える患者（上村 恵一）
・要求の多い患者（筒井 順子 ほか）

■“第2の患者”がん患者の家族・遺族への支援
・がん患者の家族の負担評価と対応（木下 寛也）
・がん患者家族・遺族の心のケア（石田 真弓 ほか）

≪シリーズ≫

■「治療」「薬局」合同連載　ポリファーマシー “処方整理力”を鍛える！
それは原因？ それとも結果？
（矢吹　拓）

■Dr.ヤンデルの言葉のネタ帳 ～“病院ことば”の，じっくり，例えば，結局は～
女子力も免疫力もハラスメントだろうか ～Note 4. 「免疫」を言い換える～
（市原　真）

■医療従事者のギモンや困ったに答える！特許のキホン
（黒田　薫）

■医療マンダラ ～思考と感性のセンスを磨く～
夢は夢ならず！ Dreams come true !
～「夢」と「理想」は人類の宝である！「 夢」は生きていくエネルギーになるが，この世における最期を迎える際にもエネルギーになる！～
（中野 重行）

■緩和ケアでの問題解決力を磨く！薬剤師のための5ステップ実践ガイド
多発性骨髄腫患者のしびれと便秘，どう対応すればいいの？
（伊勢 雄也／片山 志郎／鈴木 規仁／岡村 由美子）

■薬立つブレイクスルー！メディカル・レコード書き方講座
初回面談時の指導記録
（寺沢 匡史／田中 佐季）

■プロフェッショナルEYE　専門薬剤師からみた勘所
大腸菌菌血症の治療を検討せよ！
（望月 敬浩／倉井 華子）

≪巻頭言≫

　がんという病気は私たちの日常生活に突然割り込み，平穏に過ぎると思っていた人生は幻想にすぎないと伝えてくる．患者さんは病気から生還できるか，家庭や仕事はどうなるのか思い悩む．それにもかかわらず，治療と日常を両立させねばならない．たとえ治療がうまく行っても，機能障害や再発の不安がつきまとう．人生は不確実だという事実に直面する．患者さんの抱える問題は果てしなく大きい．
　家族も同様だ．愛する人ががんになったことで命の問題に直面し，かつ看病を行いながら家庭の調整役を担わねばならない．小さな子供がいると，病気の伝え方も大きな問題となる．一度に大きな負担がかぶさってくる．
　がんが進行し，命に限りが見えたとき，死の淵に立たされた患者さんや家族の苦しみはとてつもなく大きい．愛する人の亡き後，遺された遺族の悲しみは想像を絶するものがある．がんという病気は，いつの時でも患者さんと家族の心に負荷をかけてしまうのだ．
　生と死の問題に直面した患者さんや家族から相談を受ける医療従事者の負担も大きい．患者さんから「つらい」「こんな状態で生きていたくない」と訴えられたとき，治癒が見込めない患者さんに「治るよね」と確認を求められたとき，子供への伝え方を相談されたとき，そして愛する人が亡くなったと伝えられたとき．一つひとつが難問だ．
　どうすればよいか．
　大切なのは，苦しんでいる人に真摯に向き合うことだ．ただ，それだけでは十分ではない．患者さんと家族の精神状態と対応に関する正確な知識と技術が欠かせない．誤った援助は病気に苦しむ患者さんや家族を傷つけることになりかねない．だから私たちは常に学び続ける必要がある．最近の臨床と研究の進歩はこれらの問題に対する解決方法の鍵を提供してくれる．完全な解決につながらなくても患者さんの安心感につながることも可能だ．
　本特集はがんという病気に罹患したことで苦しむ患者さんと家族に対し，医療従事者が備えておくべき知識と技能を提供している．がんの告知から，治療中，終末期，そして遺族に至るまでのあらゆる段階で生じる問題に対応している．執筆者はこの分野の第一線で活躍している医療従事者である．本特集を熟読して最新の知識を身に付け，目の前にいる患者さんに応用してほしい．きっと患者さんと家族の心に響くものがある．その姿を見たとき，医療者としての自分が一歩前進したことを感じるだろう．

大西 秀樹
埼玉医科大学国際医療センター 精神腫瘍科　教授

特集：慢性心不全　－チームに貢献できる力を身につける－

≪特集の目次≫

■特集にあたって（佐藤 幸人）

■押さえておきたい慢性心不全のキホン！
・慢性心不全の現状と課題（井手 友美 ほか）
・慢性心不全の病態生理と臨床像（加藤 貴雄）
・心不全におけるバイオマーカーの考え方とその限界（岩永 善高）

■慢性心不全の薬物治療戦略！ 治療のゴールとその手段！
・HFrEF（猪又 孝元）
・HFpEF（髙橋 甚彌 ほか）

■慢性心不全でβ遮断薬をいかに使いこなせばよいか?!
・HFrEFに対するβ遮断薬の至適用量設定（新田 大介 ほか）
・HFpEFに対するβ遮断薬の考え方と使い方（山本 一博）

■RAAS阻害薬の考え方・使い方とピットフォール！ 徹底解説！
・ACE阻害薬，ARB（谷本 匡史 ほか）
・抗アルドステロン薬（佐藤 直樹）

■利尿薬の基礎と薬物治療における実践ポイント！
・利尿薬の薬理作用と利尿薬抵抗性のメカニズム（瀬田 公一 ほか）
・急性非代償性心不全へのループ利尿薬の使い方（末永 祐哉）
・抗バソプレシン薬トルバプタンの追加・切り替えのポイント（桑原 宏一郎）

■“地域”と“チーム”で支える慢性心不全！
・心不全チーム医療の実践（佐藤 幸人）
・心不全チーム医療における薬学的管理の実践ポイント（高井　靖）
・地域とチームで支える慢性心不全の包括的ケア（田中 宏和 ほか）
・心不全末期患者の緩和ケア（大石 醒悟）

≪シリーズ≫

■緩和ケアでの問題解決力を磨く！ 薬剤師のための5ステップ実践ガイド
肝転移のある末期癌患者のオピオイドスイッチング，どう行えばいいの？
（伊勢 雄也／片山 志郎／鈴木 規仁／岡村 由美子）

■プロフェッショナルEYE　専門薬剤師からみた勘所
CKD患者の痛みをコントロールせよ！
（三星　知　稲月 幸範）

■薬立つブレイクスルー！ メディカル・レコード書き方講座
指導記録を書く上でのピットフォール
（寺沢 匡史）

■Dr. ヤンデルの言葉のネタ帳 ～“病院ことば”の，じっくり，例えば，結局は～
塩を送りながら生きるということ～Note 3. 「進行がん」を言い換える～
（市原　真）

■医療マンダラ ～思考と感性のセンスを磨く～
習慣は第二の天性なり：何事も初めは「小さな一歩」から！
～「生活習慣病」の「習慣」とは？ そして「習慣」をいかに改善するか？～
（中野 重行）

■医療従事者のギモンや困ったに答える！ 特許のキホン
（黒田　薫）

■「治療」「薬局」合同連載　ポリファーマシー “処方整理力”を鍛える！
おまえはなぜ使われているのだ……??
（矢吹　拓）

≪巻頭言≫

欧米での心不全多職種チーム医療の検討は古く，20年以上前から検討が行われている．そのメンバー，介入方法，介入場所などは各施設によりすべて異なっており，それぞれの施設に見合った介入法を検討することになる．患者の介入内容は薬剤指導や生活指導を中心に，学会から提唱されている心不全疾病管理プログラムを参考に行う．多職種介入の評価法としては，ガイドライン遵守率の上昇，入院回避効果，QOL改善効果，医療費削減効果などがよく検討されている．
　
一方，わが国では最近になって心不全多職種チーム医療の概念と実践が普及してきたが，世界でも類をみない超高齢社会を迎えつつある．そのような状況の中，高齢者の慢性心不全は医学的な問題だけでなく，家族への肉体的，経済的負担を含め，社会問題となってきている．独居，低収入などの社会的背景が本質的な問題となる症例が多いことも高齢者心不全の特徴で，多職種で検討し介入点を探ることが必要である．

　これらの現状を受けて，2016年に発表された『脳卒中と循環器病克服5ヵ年計画』では，社会的な方向性として，病院はチーム医療で早期退院を目指し，在宅ではチーム医療で入院を回避することが示された．また，厚生労働省の指導する緩和ケアでは心不全を含む方向性が示され，日本心不全学会ガイドライン委員会では『高齢心不全患者の治療に関するステートメント』中の「終末期医療の指針」において，アドバンスケアプランニングと緩和ケアについての提唱が行われた．
　
以前より心不全多職種チーム医療には患者指導役として病院薬剤師の参加が求められていたが，今後，病院薬局と保険薬局との連携や，終末期心不全の緩和ケアにおける適切な薬剤使用のアドバイスなど薬剤師がメンバーとして果たすべき新たな課題も多い．本特集では，心不全チーム医療に必要な薬剤の基本的知識から，最新の高齢化社会を鑑みた社会的方向性までを網羅するようにした．本特集を参考に，各施設での心不全チーム医療の取り組みがさらに発展することを願う．

佐藤 幸人

兵庫県立尼崎総合医療センター 循環器内科　部長