治療 発売日・バックナンバー

特集：多職種で取り組む摂食嚥下障害　－僕なら私なら「こう食べさせる！」－

≪今月の視点≫

医師は「食べさせる」ことは不得手である
「誰」に相談すればよいのか

　2016年4月14日から発生した熊本地震でいたましくも犠牲になられた方々にお悔やみ申し上げます．また，被害に遭われた方すべてにお見舞いを申し上げます．
　地震の引き起こす二次災害である「肺炎や肺梗塞による災害関連死」の防止に本特集は少しでも役立てるはずでした．残念ながらこのたびの地震の発生に間に合いませんでしたが，本特集は疾病の急性期にも慢性期にも，そして災害の急性期にも亜
急性期以降のフェーズでも有用な多くの知見や取り組みが示されています．熊本・大分のみなさま，そして全国のみなさまに安定と安心がもたらされることに，本特集が少しでも貢献できましたら幸いです．

　医師は「摂食嚥下障害」を疑うとき，またその相談を受けたとき，どんな行動をとるか？ 基礎疾患を探し，診断して，なんとかその障害を克服すべき作戦を考えるだろう．われわれ医師は，「診断」はできるかもしれないが，「実際に食べさせる」ことは不得手である（ちなみに摂食嚥下障害の正確な「診断」もしばしば苦手である）．
　毎日の課題であり，楽しみである「食事」，これが身体に必要なエネルギーや必要成分を満たすためには，ご本人，ご家族，介護者，そして多くの職種のさまざまな力が必要である．「摂食嚥下障害」について自分の知識やスキルをアップするととも
に，自分の身の回りの多くの職種の「誰に」その相談をもっていったらよいか？ そしてどのように経口摂取を実現していったらよいか？ その適切な解決方法を知りたい！ この特集はそういう医師のために企画された．
　整形外科系プライマリ・ケア医である筆者は，2000年頃に出会った摂食嚥下障害により胃ろう造設されていた患者について，歯科衛生士の牛山京子さん（山梨県在住）に相談，その指導やケアを受けて，経口摂取を再獲得できた．その経験が在宅医としての現在の自分に圧倒的影響を及ぼしている．
　全国には「この人が自分の地域にいれば！」というすぐれた実践者がおられる．たとえば新宿の歯科医師・五島朋幸先生，たとえば厚木の管理栄養士・江頭文江さん，彼らは，自らのスキルと，周りの多くの人を巻き込みコラボする力をもって，現実
の「摂食嚥下障害患者」をよくしていく．読者の先生方の近くにも現在たいへん注目されているこの領域のすぐれた実践者がいると思う．どんな職種がどんな力を発揮することができるか，この特集でぜひご覧いただきたい．
　なおこの特集では，「摂食嚥下障害」に取り組もうとする医師にぜひ知ってほしい医学的知見と，多職種連携のための新しいツール「KTバランスチャート」について，冒頭にご教示いただき，エコーや嚥下内視鏡（VE）のお話や，京都や金沢での先駆的
取り組みについても，ご紹介いただいている．

［編集幹事］　 山梨市立牧丘病院 古屋　聡

≪特集の目次≫

■今，困っている患者がいなくても読んでおくべき！
プライマリ・ケア医にこそ必要なリハ栄養の知識 ─リハなくして総合診療なし！─（若林秀隆）
早期経口摂取にこそエビデンスあり！ ─盲目的禁食・絶食の危険を知れ！─（前田圭介）
当事者主権にもとづく多職種連携のツール“KTバランスチャート”のススメ（小山珠美）

■あなたの患者が困っていたら，誰に相談する？
看護師①（病棟看護師／摂食・嚥下障害看護認定看護師）（甲斐明美）
看護師②（病院・NST 専従看護師）（佐藤さと子）
看護師③（訪問看護師）（小津美智子）
言語聴覚士（黄金井　裕）
理学療法士（常勤言語聴覚士のいない小病院勤務） ─小病院での理学療法士の取り組み─（生田善之）
作業療法士（訪問リハビリステーション） ─嚥下障害を地域で支える：支えてみてわかったこと・知ってほしいこと─（寺本千秋）
管理栄養士①（病院勤務）（伊藤清世）
管理栄養士②（在宅訪問） ─地域の摂食嚥下サポーターをみつけてつながる！─（塩野崎淳子）
歯科医師①（病棟勤務） ─病棟に歯科医師 !? 歯科がない病院での「食べる」ことへの取り組み─（一瀬浩隆）
歯科医師②（開業） ─「人」を「良」くする食支援─（横山雄士）
歯科医師③（ホスピス嘱託医） ─多職種で取り組む経口摂取：胃ろう・終末期の患者が再び食べ始めた─（宇都仁恵）
歯科衛生士①（歯科医院勤務） ─両親の看取り支援から学んだこと─（山下ゆかり）
歯科衛生士②（地域活動）（篠原弓月）
ケアマネジャー（奥村圭子）
介護現場から（特別養護老人ホーム勤務）─多職種連携で繋ぐ「食べる幸せ」─（小山竜也,他）

■これもぜひ知っておきたい！
摂食嚥下，サルコペニアにもエコーの時代，みんなが現場で使いこなせ！（小林　只）
急性期から在宅までにおける歯科の活用法（太田博見）
食は腹におさめるだけにあらず，生活と文化とこころである ─京滋摂食嚥下を考える会の取り組み─（荒金英樹）
駆け込み寺的地域摂食嚥下相談チーム ─金沢在宅 NST 経口摂取相談会の取り組み─（小川滋彦）
強制栄養や手術，看取りを含めて，人生に寄り添う食支援を考える（古屋　聡）

≪連載≫

今月のお薬ランキング（3）
利尿薬（浜田康次）

プロ×プロ　イナダ（研修医）も学べばブリ（指導医）になる　現場のプロと臨床推論のプロが教える診断能力アップ術 (11)
ヒツジと薬の，その前に……（澤田裕介，林　寛之，大西弘高）

在宅医療をはじめよう！　在宅医療の質＝理念×システム×制度の知識 (18)
【制度の知識編】在宅医療専門診療所に求められる役割 ミックス型診療所と在宅専門診療所は競合する？（永井康徳，他）

楽しく臨床（2）
患者の自己決定と医療者の倫理 ─最新最良の医療が選択されないとき─（宮森　正）

「治療」「薬局」合同連載 ポリファーマシー “処方整理力”を鍛える！ Dトレ（3）
痛いものは痛いんです！（矢吹　拓）

心楽しく働くにはどうしたらよいか？？ 信念対立解明アプローチ入門（20）
クレームの人（京極　真）

特集：医療経済学のススメ

≪今月の視点≫

診療を「医療経済」という視点で俯瞰する

　昨今，わが国を含めた国際社会では，医療を取り巻く環境が大きく変化しつつあり，医療分野において経済学の果たすべき役割が拡大しています．臨床医も「医療経済」という言葉は耳にする機会が増えているものの，誤った解釈がなされていることも多く，また掴みどころがないために臨床現場とうまく結びつけられていないのが実情だと思います．
　医療経済学は，現在わが国でも本格的に導入が検討されている医薬品の費用対効果のみならず，診療ガイドラインや予防医療，終末期医療など，実は日常診療におけるさまざまな領域と密接に関連する学問なのです．そして，われわれが提供するヘルスケアサービスの質（効率性：efficiency）にも深くかかわっています．しかし，臨床医が医療経済について学ぶ機会は，現状ではほとんどありません．
　本特集では，まず医療経済（とくに医療経済評価）に関する情報に接するために必要なキーワードを解説するほか，批判的吟味に有用なガイドラインについて取り上げます．医療経済に関する文献には，一般的な臨床研究には用いられない独自の手法や用語が存在し，臨床医にとって障壁の1つになっているためです．ついで，医療経済学がどのように医療に活用されているのか，もしくはどのような経済理論が存在するのかについて，とくに臨床医と関係が深いトピックを取り上げます．これらの内容を通して，みずからの診療を医療経済という新しい視点でも俯瞰することが可能になると考えます．
　本特集が医療経済学に親しむための入門書となり，臨床医が関心をもつきっかけになれば幸いです．
　最後に，本特集に当たりご執筆くださった先生方に対し，心から感謝の意を表します．

［編集幹事］　京都大学大学院医学研究科 医療疫学分野 　青木拓也


≪特　集≫

■総　論
　臨床医と医療経済（青木拓也）

■医療経済評価の読み方
　医療経済評価の定義，目的，種類（水野聖子）
　効用，質調整生存年（QALY）とは（中部貴央）
　コスト計算，割引・分析の立場とは（堤（太田）育代）
　増分費用対効果比（ICER）とは（原　広司）
　不確実性に対処する―感度分析―（河内健治，他）
　医療経済評価におけるモデル（林田賢史）
　医療経済評価の吟味に役立つガイドライン（寺岡英美，他）

■医療における経済学の活用
　医療技術評価（HTA）（下妻晃二郎）
　診療ガイドラインにおける医療経済評価の活用（蓋　若●，他）●は王へんに炎
　予防接種と医療経済（井深陽子）
　生活習慣病・行動変容と医療経済（後藤　励）
　終末期医療と医療経済─高齢化は医療費増加の真因か？─（加藤光樹）
　プライマリ・ケアと医療経済・医療の質（金子　惇）

≪連　載≫
今月のお薬ランキング
ARB（浜田康次）

すんなりわかる
実践！医療経済学のススメ（阿部計大）

在宅医療をはじめよう！　在宅医療の質＝理念×システム×制度の知識 (16)
【理念編】在宅医療で大切なのは，患者さんの不安を取り除くこと（永井康徳，他）

心楽しく働くにはどうしたらよいか？？ 信念対立解明アプローチ入門（18）
霊感の人（京極　真）

「治療」「薬局」合同連載 ポリファーマシー “処方整理力”を鍛える！ Dトレ（1）
その胃薬って必要ですか？（矢吹　拓）

プロ×プロ　イナダ（研修医）も学べばブリ（指導医）になる　現場のプロと臨床推論のプロが教える診断能力アップ術 (9)
胸痛に惑わされて……（胸痛）（八幡えり佳，林　寛之，大西弘高）

特集：身近に考えよう 循環器内科の素朴な疑問


≪今月の視点≫

循環器診療で悩むことは多い
専門医の立場であってもそう思う

　一般論として，循環器疾患は理詰めで考えてもわかりやすい（心臓は単純な臓器だ）．しかも，比較的エビデンスの集積がリッチな分野でもある．それゆえに日常的な疑問点に対する回答が得られやすいはずなのだが，これが実はピットフォールで，よく働き盛りの若手医師が「認めたくない若さゆえの過ち」へと突っ走っていることがある．
　この領域では，理屈っぽく病態生理だけを追っても，杓子定規にエビデンスを当てはめるだけでもうまくいかない．今回選定したトピックは，そのことを踏まえて，実際に募集した疑問を一捻りし，そうしたギャップを炙り出すように（つまり，あえて答えにくいように）作成させていただいた．
　イジワルなようだが，自分としてもどのような回答が得られるのか楽しみにしながら原稿を待たせていただいた．そして，結果として限られた誌面のなかにも非常に多彩な回答をいただき，読者の方々にはこの特集を通じて循環器内科の「今」を体感していただけるのではないかと考えている．
　こうした趣旨の本特集であるが，その内容を読者の方々の明日からの診療に少しでもお役立ていただければ幸いである．

［編集幹事］　慶應義塾大学 循環器内科／KICS事務局 　香坂　俊

　総合診療，家庭医療，プライマリ・ケアの現場では心疾患の既往症例や，循環器疾患を伴う症例を多く診療します．特に日々進歩する循環器領域の診断・治療をプライマリ・ケアの現場で，どのように行うかは課題です．
　そこで，家庭医療科，総合診療科，総合内科やプライマリ・ケアに携わる先生方にアンケートを取り，循環器疾患についての質問をまとめました．そして，循環器内科医としてご活躍している香坂俊先生に編集幹事をお願いし，専門医の先生方にご回答していただいたのが本特集です．日常の素朴な疑問や，モヤモヤと不全感を抱いていることへの解決に繋がればうれしく思います．
　最後になりましたが，急なお願いにもかかわらずご協力いただいた香坂先生，そして疑問を出すのにご協力いただいた皆様，南山堂編集部の皆様に感謝の意を表して巻頭言とさせていただきます．

［編集幹事］　鉄蕉会 森の里病院 総合診療科／亀田総合病院 　金城謙太郎


≪特集の目次≫

■検査①：心電図
アメリカのガイドライン（USPSTF）では，無症状でリスクのない成人には心電図をとることは推奨せず，中等度やハイリスクの方であったとしても，現状ではデータ不十分であるとしています．その意義をどのようにお考えですか？日本では，健常人でもかなり広い範囲で心電図をとることが推奨されているようですが……．（名郷直樹）
健康診断で心電図異常を認めた際，どのような所見がある場合に専門医に依頼すべきでしょうか？ たとえば，期外収縮でも紹介すべきですか？ 脚ブロックやR波増高不良，Brugada型心電図などで悩むことが多くあります．（久松隆史）

■検査②：心エコー図
一般内科医であっても，救急の場などで活用できる簡便な心エコー図検査のやり方はありますか？また，心不全や心筋梗塞などの疾患を診断するコツなどがあれば教えてください．（柴山謙太郎）
心エコー図検査の定期的なフォローが必要なのはどんなケースでしょうか？弁膜症，心不全，そして心筋梗塞後のフォローといったことについてはどうですか？また , そのエビデンスなどはありますか？ （馬原啓太郎）

■血　圧
高血圧と診断された場合，まず推奨されるのは生活指導かと思いますが，これはどの程度の期間でモニタリングしていくものでしょうか？また，外来での生活指導のコツなどがあればご教示ください．（伊東　剛）
アメリカで降圧薬のファーストチョイスは人種，金銭面からサイアザイドだといわれていますが，日本でもファーストチョイスになり得ますか？よく聞くのは，利尿薬は効果が弱いということと脱水になったりする可能性があるとのことですが，実際にはいかがでしょう？ （長田　潤）
ヨーロッパではACE阻害薬やARBが頻用されているようですが，やはりACE 阻害薬のほうがエビデンス的にはよいのでしょうか？空咳の副作用を考えると判断に迷いますが，ACE阻害薬を開始した場合，何日後くらいに副作用の確認をされていますか？ （張　彦彬）
無症候性の高血圧緊急症（いわゆるhypertensiveurgency：収縮期血圧180mmHg以上など）であったとしても，ある程度急いで血圧を下げるべきと考えます．ただ，急激な降圧はよくないとされているので，具体的にはどのような薬を出して，どのようにフォローするのがよいでしょうか？ （小畑礼一郎）
早朝高血圧に対して，半減期が長い降圧薬を朝食後服用から夕食後に変更することに意味がありますか？こうした高血圧の長時間計測による分類はどのようにして行い，実際にはどういった治療をすべきでしょうか？ （江口和男）
高齢者の高血圧の降圧基準にエビデンスはありますか？HYVETという臨床試験があったかと思いますが，その試験の結果だけを頼りに処方や基準を決めていってよいものでしょうか？ （石井伸弥）
降圧薬を処方するときに，「一生内服することになるんですよね？」とよく聞かれます．やめられるケースなどはあるのでしょうか？エビデンスがあればご紹介ください．（中谷英章，他）
白衣高血圧，仮面高血圧の診断はどのようにされていますか？また長期的にみて，高血圧になるリスクは高まると聞いているのですが，プライマリ・ケアの現場でどう対応していくべきでしょうか？降圧薬は使用すべきですか？ （村松賢一）

■不整脈①：発作性上室性頻拍
救急外来やクリニックなどで，ショックや心不全ではないけれども，明らかな症状のある発作性上室性頻拍を治療する際のコツはありますか？どういうタイミングで帰宅させてよいのかで悩みますが，1度は専門医に診てもらってからのほうがよいですか？ （稲川浩平，他）
慢性期の発作上室性頻拍のコントロールに関する注意点や，ベラパミル（ワソラン），ピルジカイニド（サンリズム）頓用，β遮断薬の処方などについて，どのように使い分けていくべきか，アドバイスをお願いします．（栗田康生）

■不整脈②：ペースメーカー
ペースメーカーの電池交換期限について，本当に電池が切れてしまう真のデッドラインはどれくらいですか？指定された日に行けない場合（金銭面，介護してくれる人が会社を休めない，離島で船が出ないなど），どの程度の猶予を与えるべきでしょうか？その他，こうしたデバイスの管理で気をつけるべき点を教えてください．（神吉秀明）

■心房細動，抗凝固薬，抗血小板薬①：心房細動
心房細動に，あえてリズムコントロールをしたほうがよい場合とはどんな症例ですか？さらに，そのリズムコントロールのなかで，アブレーションまで考慮すべきなのはどのようなときでしょうか？ （山根禎一）
無症状の心房細動発作に対しても，絶対にレートコントロールすべきですか？「心不全防止のため」として，β遮断薬やベラパミル（ワソラン）が処方されている例がありますが，その根拠はどんなものでしょうか？ （杉崎陽一郎）
CHADS2で1点の心房細動や発作性心房細動でも，“本当に”抗凝固療法は行うべきでしょうか？また，出血のリスクが高い方，たとえば高齢者で転倒のおそれがある場合にも，抗凝固薬を導入したほうがよいでしょうか？ （上月　周）
抗凝固療法をやめなくてはならないとき，何か目安はありますか？たとえば，寝たきりの高齢者，あるいは侵襲的手技や手術を行う場合など，さまざまなケースがありますが，そういったときに考えるべき具体的なポイントをご教示ください．（百瀬裕一，他）

■心房細動，抗凝固薬，抗血小板薬②：ワルファリン，NOAC
ワルファリン（ワーファリン）から NOAC に変更する必要があるようなケースはありますか？また，各 NOAC について，こまごまとした注意点を教えてください．たとえば，APTT やPT-INRを測定する意義はあるのでしょうか？ （三好俊一郎）
ワルファリン（ワーファリン）を外来で導入することについてどう思われますか？外来で導入する場合のやり方として，初期量（とくに高齢者），血液検査・通院の頻度（月1回でよいのか），患者への説明で気をつけることはありますか？ （安藤崇之）

■心房細動，抗凝固薬，抗血小板薬③：経皮的冠動脈形成術後の抗血小板薬2剤併用療法
かかりつけ患者が経皮的冠動脈形成術（PCI）を行い，抗血小板薬2剤を導入されて再来しました．いつまで抗血小板薬を継続するかに関するコンセンサスはありますか？また，心房細動がある場合など，抗凝固薬はどうすればよいでしょうか？ （大家理伸）

■心不全①：診断
高齢者の心不全の診断は，非専門医が外来でどのように行うべきでしょうか？問診，体液貯留の見分け方，BNP値などを含めて，注意点やコツをご教示ください．（内藤広太郎）
慢性心不全ステージA（危険因子のみ）の方に対して，どのような検査をしていけばよいでしょうか？心エコー図検査施行のタイミングは？また，治療のオプションにはどのようなものがあるでしょうか？ （長友祐司）

■心不全②：治療
心不全にβ遮断薬を導入すると予後がよくなるといわれていますが，どの薬をどれくらいの量から開始し，どの程度の診察間隔で投与量の調節をしていますか？また，喘息＋心不全の患者には，β遮断薬は使用すべきでしょうか？ （眞野恵範）
心不全にカルペリチド（ハンプ）を使用する強いエビデンスはありますか？効果はあるように感じますが，実際にはどういった場合に使用していらっしゃいますか？また，予後は改善しないという文献を読んだのですが，本当はどうなのでしょう？（木田圭亮）
心不全（ループ利尿薬，アルドステロン拮抗薬導入済み）増悪で入院された方に対して，トルバプタン（サムスカ）が開始されることがあります．トルバプタンは電解質の調整などのために，入院しないと導入・再開ができないそうですが，ほかにはどのような注意事項がありますか？ （小浦貴裕）
心エコー図検査でEF正常のケースにおける心不全の診断について教えてください．また，具体的な治療としては，どのようなことをされているのでしょうか？（武井　眞）
心不全患者へのアドバンス・ケア・プランニング（AdvanceCarePlanning：ACP）はどのようにしたらよいでしょうか？ （関根龍一）

■弁膜症
成人の心雑音を聴取した場合，どのような心音だと循環器的な検査を施行すべきで，どういったときは不必要だと判断しますか？たとえば，収縮期雑音から大動脈弁狭窄症を疑ったとして，すべての患者に初回でスクリーニングとしてエコー図検査を行いますか？（赤石　誠）
学校検診などで小児の心雑音を聴取した際，無害性心雑音と病的心雑音を判別するコツを教えてください．また，どのような場合に循環器専門医に紹介すべきでしょうか？（大木寛生）
弁膜症ごとの診療のコツ（予後改善，低侵襲治療を含めて）や，紹介のタイミングについて教えてください．最近，いろいろなデバイスが開発されていると聞いていますが，それによって変化したことなどはありますか？ （佐藤宏行）


≪連載≫

すんなりわかる
実践！ 身近に考えよう 循環器内科の素朴な疑問 ─ 心房細動における NOAC の使い方─ （福井　悠）

在宅医療をはじめよう!　在宅医療の質 = 理念×システム×制度の知識 （15）
【制度の知識編】在宅医療を受けられる場所はどこ!? （永井康徳，他）

プロ×プロ　イナダ（研修医）も学べばブリ（指導医）になる
現場のプロと臨床推論のプロが教える診断能力アップ術（8）
先生! おじいちゃんの鼻血が，鼻血が止まらないんですけど!! （田中惇也，林　寛之，大西弘高）

心楽しく働くにはどうしたらよいか??　信念対立解明アプローチ入門（17）
恋愛の人（京極　真）

特集：読む書く話す


≪今月の視点≫

言葉を扱う職業としての医師

　医学教育において，患者さんのケアに関する知識やスキルを学ぶ機会は豊富ですが，書くことや話すことの教育はon-the-job trainingで行われることが多いのが実情ではないでしょうか．しかし，書くことや話すことについて，系統的な分類が存在しないわけではありません．たとえば，medical writingについては以下の領域が示されています（一部，日本のコンテクストと合わないものがあるため省略し，意訳）（文献1より） ．
・医学ジャーナリズム：新聞や雑誌など，メディアに掲載される非医療者向けの記事
・医学教育：教科書，生涯学習プログラムなど医師向けのもの，患者教育用の文章
・ヘルスケア関連製品のマーケティング：医療関係者向けの製品プロモーション，インターネットコンテンツなど
・出版，プレゼンテーション：論文，総説，ケースレポート，アブストラクト，ポスター，発表用のスライドなど
・研究にかかわる文書：研究プロトコル，手順書，同意文書，報告書など
・業務上必要な文書：患者情報，職場内で提出を求められる書類など
　このように，言葉を用いた表現者として医師に求められる知識・スキルは多岐にわたっています．本特集でそのすべてを網羅することはできませんが，業務でよく使う，あるいは思考のフレームを知っておくと役に立つと考えられる領域について取り上げました．
　考えてみれば，書くことや話すことについて書くというのは，メタ視点の特集という点で冒険的な企画です．それでも，「読むことは人を豊かにし，話すことは人を機敏にし，書くことは人を確かにする（フランシス・ベーコン）」という大哲学者の言葉に少しでも近づけるよう，本特集が読者の皆さまのお役に立てることを願っています．

参考文献
1） Sharma S：How to become competent medical writing? Perspect Clin Res，1（1）： 33-37，2010．


［編集幹事］
日本医療福祉生協連合会家庭医療学開発センター（CFMD）／久地診療所
喜瀬守人


≪特集の目次≫

■総　論
医師にとっての“Representation”（表象）としての書字（尾藤誠司）

■書く：臨床
総合診療専門医らしいカルテの書き方（佐藤健太）
紹介状（齋木啓子）
診断書の書き方（白川千恵）
介護保険主治医意見書・訪問看護指示書（石川美緒）

■書く：学術
学会抄録の書き方（渡邉隆将）
学会ポスター（金子　惇）
総説（Review）（青木拓也）

■書く：非臨床
患者向けパンフレットの書き方（清田実穂）
ビジネスメール・文書（遠井敬大）
履歴書（CV）の書き方（増山由紀子）
SNS・ブログの書き方（矢吹　拓）

■読　む
インターネット記事の読み方（古堅高之）
医療に関する記事の読み方（武田京子）
Star Wars：フォースで読む製薬会社の製品説明パンフレット（南郷栄秀）

■話　す
多職種と話す（山田康介）
医療者と非医療者のコミュニケーション（孫　大輔）
発表する（藤谷直明，他）
ビジネススキルとしての意見の伝え方（齊藤裕之）
座長としての議論の仕切り方（大橋博樹）


≪連載≫

すんなりわかる
実践！ 読む書く話す ─Web を用いて，みんなで学ぶ─ （調　拓治，他）

在宅医療をはじめよう！　在宅医療の質＝理念×システム×制度の知識 (14)
【システム編】スタッフを疲弊させない 24 時間当番体制を構築する! （永井康徳，他）

心楽しく働くにはどうしたらよいか?? 信念対立解明アプローチ入門（16）
あげ足とりの人（京極　真）

プロ×プロ　イナダ（研修医）も学べばブリ（指導医）になる　現場のプロと臨床推論のプロが教える診断能力アップ術 (7)
先生! こ……腰が!!!（腰痛─ギックリ腰のビックリ pitfall !!） （山中俊祐，林　寛之，大西弘高）

特集 『 在宅医療の質を高める 』


≪今月の視点≫

在宅医療の考え方は，今後の医療の道しるべとなる

　2015年には，日本の高齢化率は26.7%となり，80歳以上人口が1,000万人を超えました．世界一である日本の超高齢社会は，今後もさらに進行していきます．
　これまで「治すこと」を主眼に発展してきた日本の医療ですが，ますます高齢化が進み，治せない病いや老化で亡くなる人が増えていくなかで，治せない病いや障害，老化に向き合ってきた在宅医療そのものや，その考え方が日本の医療のなかでも重要となっていくでしょう．
　団塊の世代の方が後期高齢者になる2025年には，死亡者が今より毎年50万人以上増える多死社会が訪れると予想されています．とくに大都市部を中心に，入院できず，自宅や施設でも療養できない介護難民があふれ，死ぬ場所すらないといった医療クライシスが起こると危惧されています．
　その問題を解決するのは，在宅医療です．国もそのことを認め，数年前から在宅医療を強力に推進しています．
　そして，この在宅医療の推進は，当事者利益のためではありません．各種調査でも明らかになっているように，住み慣れた場所で最期まですごし，亡くなりたいと望む国民の声を実現するためのものです．在宅医療は国民が望むべき方向性であり，あくまで国民の利益のために，選択肢の1つとしての在宅医療と療養の場所の整備が求められているのです．
　日本の医療は，今や世界トップレベルです．しかし，2025年問題を目前にした今，医療そのものが転換期を迎えているといえます．最期まで治し続けるだけではなく，治せなくても，しっかりと老化や死に向き合い，亡くなるまでよりよく生きることを支える医療への転換が求められているのです．その実現に向けて，在宅医療の手法や考え方は，今後の日本の医療の道しるべとなることでしょう．
　本特集では，筆者がそのテーマについて聞きたいと思う先生方に執筆をお願いいたしました．最先端の取り組みや考えが要所に詰め込まれた珠玉の1冊です．
　末文ながら，執筆にご協力くださいました先生方には，心より感謝申し上げます．

［編集幹事］
医療法人ゆうの森　理事長／たんぽぽクリニック
永井康徳



≪特集の目次≫

■総　論
在宅医療の質を高める方法 ─患者本位の在宅医療を実現するために─（永井康徳）
ICF（国際生活機能分類）で在宅医療の質を高める（川島孝一郎）

■看取り
在宅患者の意思決定に向き合う（長尾和宏）
意思決定支援の質を高める（小澤竹俊）
在宅看取りの質を高める（鈴木　央）
非がんの看取り─家族の揺れる気持ちに寄り添う─（永井康徳）
自宅での自然な看取りのために必要な「終末期は輸液をしない」という選択肢（永井康徳）
患者さんのものがたりで質を高める（佐藤伸彦）

■多職種連携とチーム医療
多職種連携で質を高める（荒井康之，他）
食支援の質を高める（古屋　聡）
退院支援の質を高める（宇都宮宏子）
認知症のひとの生き方に寄り添う支援 ─地域ネットワーク構築と多職種連携による実践─（山内勇人）
小児在宅医療の質を高める（梶原厚子）
在宅医療の引き出しを増やす①─音楽療法・食楽支援・旅行支援・大学生インターンシップの活用─（市橋亮一）
在宅医療の引き出しを増やす②─プロデューサー，地域づくり，街の保健室，臨床宗教師，キッズケアラボ─（紅谷浩之）

■システムと知識
在宅医療システムの質を高める ─情報の粘着性からみたシステム構築デザイン─（山口高秀）
在宅クリニックの経営の質を高める（木原信吾）
在宅クリニックの連携の質を高める（一井美哉子）
制度の知識で質を高める（江篭平紀子）



≪連載≫

すんなりわかる
実践！在宅医療の質を高める（吉田　伸）

在宅医療をはじめよう！　在宅医療の質＝理念×システム×制度の知識 (13)
【理念編】楽なように，やりたいように，後悔しないように（永井康徳，他）

心楽しく働くにはどうしたらよいか？？ 信念対立解明アプローチ入門（15）
カルトの人（京極　真）

プロ×プロ　イナダ（研修医）も学べばブリ（指導医）になる　現場のプロと臨床推論のプロが教える診断能力アップ術 (6)
頭がしめつけられる，突然……??（頭痛）（林　寛之，大西弘高）

特集 『 ライフキャリア・サバイバル　－女性医師が生きやすい社会を目指して－ 』


≪今月の視点≫

その働き方，女性医師から変えていこう
その生活，男性医師も変えていこう

　医学部入学者における女性の割合は30%を超えました．しかし，女性医師の就業率はいわゆるM字カーブを描き，30代で70%台まで落ちます．女性医師の離職を防ぎ，復職を促すことは医師不足を解消し，医師の過重労働を軽減すると考えられます．日本の女性医師の現状を，海外とも比較して明らかにしていくと，そこには男性医師の働きすぎ→男性なみに働けない女性医師の離職→現場の医師の負担増大，という悪循環がみえてきました．
　女性医師は生きづらい？ 女性医師を支援することで女性も男性もハッピーに？ 仕事と家事の両立って女性の問題？ 女性が活躍できる社会って？ 今回の特集では，これらの疑問の答えを求めて，男女ともにwin-winなワークライフバランスとは何か，真の男女共同参画とは何かを考えます．読み進む前に，仕事はこうあるべき，家庭はこうあるべき，という価値観を一度まっさらにして，多種多様なワークライフに興味をもってください．「みんな違ってみんないい」ことが自然にわかってくるでしょう．
　女性医師のキャリアには，いくつもの分岐点があり，いくつもの予期せぬ壁が目の前に立ちはだかります．特集の後半では，バラエティに富んだ生き方を選んだ先輩女性医師たちのキャリアが紹介されています．皆さんは本特集のなかで，理想のロールモデルに出会えるでしょうか？
　男性医師の方々には，活き活きとした職場をつくり，より豊かなプライベートの時間を得るために，本特集から職場での問題解決のためのヒントを得てほしいです．
　この特集の制作に当たり，大量の資料を検索してご執筆くださった先生方や，ご自身の経験を赤裸々に語ってくださった先生方に，心から感謝の意を表します．

［編集幹事］
日本医療福祉生協連合会家庭医療学開発センター（CFMD）／川崎医療生活協同組合 あさお診療所
西村真紀



≪特集の目次≫

■特別座談会
子育て世代の女性医師のワークライフバランス ─真の男女共同参画とは─（西村真紀，村田亜紀子，小比賀美香子，森　敬良）

■総　論
　日本の女性医師の現状―男女共同参画が重要となる理由を含めて―（村田亜紀子）
　海外の女性医師の現状（大塚亮平）
　先進国での男女共同参画の現状と女性医師（小﨑真規子）
　女性医師のキャリア構築上の問題点とキャリア支援策について（野村恭子）
　日本の行政による男女共同参画の取り組み（片岡仁美）
　医師会による男女共同参画の取り組み（笠井英夫）
　各学会での男女共同参画の取り組み（西村真紀，他）
　国の施策からみる大学，大学附属病院，病院における女性医師支援の現状（村田亜紀子）
　女性医師本人が身につけると望ましいこと ─受援力とその実践─（吉田穂波）

■働き方の多様な先輩女性医師からの経験を踏まえたメッセージ（ロールモデル）
ライフキャリアコレクション（村田亜紀子）
女性の 1 人開業医　①外来（専門外来あり）・訪問診療（中山久仁子）
女性の 1 人開業医　②在宅支援診療所（中村明澄）
女性の 1 人開業医　③継承開業（富田さつき）
夫婦での開業（鶴岡優子）
グループ診療所勤務　①診療所所長（安来志保）
グループ診療所勤務　②勤務医（泉　京子）
中小病院経営　①病院の継承（小川聡子）
中小病院経営　②夫婦での継承（涌波淳子）
中小病院勤務　③公立病院院長（大野毎子）
大学と連携している地域の中小病院勤務（矢部千鶴）
地域の基幹病院勤務（早野恵子）
大学病院勤務（高屋敷明由美）
大学教授（井上真智子）
研究への従事：生活と調和した医療を求めて（田宮菜奈子）
海外勤務　①イギリス（田頭弘子）
海外勤務　②上　海（矢野桂子）
海外勤務　③タンザニア（弓野　綾）
海外勤務　④ベトナム（河野有香）

■になるあれこれ（コラム）
女性と医師のキャリアは相性が悪い ─法規や制度とのミスマッチ ─（賀來　敦）
女性医師の結婚と離婚（高屋敷明由美）
旧姓のまま働く？新姓に変える？（村田亜紀子，他）
女性ホルモンからみたキャリア & ライフプラン（片井みゆき）
高度生殖医療を経験した医師の一例（伊藤京子）
保育園・幼稚園・ベビーシッターの選び方（本郷舞依）
子どもの教育（PTA，習い事，塾，受験）（西村真紀）
文献，Web サイト紹介



≪連載≫

すんなりわかる
実践！ ライフキャリア・サバイバル女性医師が生きやすい社会を目指して（増山由紀子）

在宅医療をはじめよう！　在宅医療の質＝理念×システム×制度の知識 (12)
【制度の知識編】退院支援と在宅医療の制度について（永井康徳，他）

私たちはこんな世界を生きている アスペルガー症候群の当事者研究（16）
いわゆるグレーゾーンの苦悩 ─教師や医者との関係を中心に─（小林）

心楽しく働くにはどうしたらよいか？？ 信念対立解明アプローチ入門（14）
極端な人（京極　真）

プロ×プロ　イナダ（研修医）も学べばブリ（指導医）になる　現場のプロと臨床推論のプロが教える診断能力アップ術 (5)
太っただけ !?（体重増加）（安藤公美惠，林　寛之，大西弘高）

特集 『 CRPology 』


≪今月の視点≫

もう1度CRPの使い方を考えてみよう

　私が初期研修医の頃はまさにCRPの全盛期であり，「CRPを測定しない者は医者ではない」という雰囲気すら感じるバブリーな空気がそこにはありました（個人的な感想です）．当時は「CRPが高いので抗菌薬を開始しておきました」，「CRPが低いので重症ではありません．帰宅可能です」といった，今となっては目を覆いたくなるような，CRPの数値のみを判断指標としたアセスメントが横行していました．私はこれをCRP-oriented Medicine（通称COM：コム）と呼んでいます．
　しかし，今から約10年ほど前を境に，COMに対する逆風が吹き始めます．これまでの不適切な感染症診療に代わって，エビデンスに基づいたスタンダードな感染症診療の考え方が国内でも広がりだしました．この流れによって，当時20年くらい遅れて，ガラパゴス化していた日本の感染症診療が大きく前進したことはご存知のとおりかと思います．しかし，そのスタンダードな感染症診療の考え方が普及していくなかで，「CRPは有用ではない」という考え方もセットで広まっていったように思います．これは，「CRPでは感染臓器を知ることはできないし，経過観察もCRP値の推移ではなく，臓器特異的なパラメーターをみていくべきである」という意図であったはずですし，私もそれについては全く異論はありません．しかし，一部では「CRPを測定するなんてナンセンスだ」と拡大解釈され，日本に多く存在したCOM信仰者（通称COMer：カマー）との軋轢を生んだのもまた事実でしょう．
　この「CRPology」という企画の意図は「もう1度CRPの使い方を考えてみよう」ということにあります．COMerのようにCRPに偏った診療も極端ですが，CRPを全く測定しないというのもまた極端ではないかと感じます．CRPの有用性と限界をきちんと理解したうえで，適切なタイミングで用いれば，CRPは強力な道具となるはずです．そして，その「CRPの適切な使い方」は，古くからCRPを最も測定してきた，われわれ“日本の”医療従事者から発信すべきではないでしょうか．本特集が，読者の皆さまのCRPとの適切なつき合い方を定めるための1つの教科書になれば幸いです．

［編集幹事］
国立国際医療研究センター 国際感染症センター／国際診療部
忽那賢志



≪特集の目次≫

■特別座談会
CRPとの上手なつき合い方とは？（忽那賢志，佐田竜一，山口征啓，山本　祐）

■総　論
CRPとは（忽那賢志）

■科別／セッティング別
救急医のCRP（東　秀律）
集中治療医のCRP（浅香葉子，他）
膠原病科医のCRP（坂上沙央里，他）
不定愁訴とCRP（國松淳和）
心血管系・動脈硬化とCRP（守川義信）
感染症医のCRP（松尾裕央）
がんとCRP（萩原彰人，他）
小児科とCRP（山元　佳）
呼吸器内科医のCRP（片岡裕貴）
離島医療とCRP（平島　修）

■特別寄稿
CRPの有用性と重要性（三森明夫）

■CRP以外のマーカーのエビデンス
赤血球沈降速度の有用性（原田　拓）
プロカルシトニン（谷崎隆太郎）
白血球（石金正裕）



≪連載≫

「治療」「薬局」合同企画データで読むクスリ
C型肝炎治療薬の最新動向は ?!─IFNベースvsIFNフリー─ （浜田康次）

すんなりわかる
実践！ CRPology（井村春樹）

プロ×プロ　イナダ（研修医）も学べばブリ（指導医）になる　現場のプロと臨床推論のプロが教える診断能力アップ術 (4)
痩せが止まらない……（体重減少）（安藤公美惠，林　寛之，大西弘高）

在宅医療をはじめよう！　在宅医療の質＝理念×システム×制度の知識 (11)
【システム編】在宅医療のニーズがない地域で，ニーズを生み出す！（永井康徳，他）

タイムマシンに連れられて　30年後の未来医療（15）
30年後の血管内治療（石井　暁）

心楽しく働くにはどうしたらよいか？？ 信念対立解明アプローチ入門（12）
燃えつきた人（京極　真）

子どもの今と未来を支える医療と教育 ～スウェーデンにおける最新の医学・医療とダイバーシティ教育～ (最終回)
医療と教育の連携─神経発達障害の子どもに対する支援を創生する─（小野尚香）

特集 『 がんサバイバーシップ 』


≪今月の視点≫

がんサバイバーの時代

　日本人のがん罹患率は年々増え続け，2011年の統計では，85万人ががんになったと報告されています（参考文献 1））．日本人の2人に1人ががんになる時代となり，がんはもはや特殊な病気ではなく，common disease になったといえます．年々増え続けるがん患者さんを支えるのには，専門医だけでは間に合いません．これからは，総合内科医（総合診療医）や，家庭医，在宅診療医が積極的にがんとかかわっていく時代になっていくと思います．
　本特集では，がんに対して，総合内科医（総合診療医）や家庭医がどうかかわっていったらよいか，海外での取り組みなどを含めて解説していただきました．また，地域社会でどうやってがん患者さんを支えていくかについても取り上げています．
　がん診療では，分子標的薬の進歩が著しいところですが，一方で副作用対策には，より専門的な知識や経験が必要です．そういった意味でも，がん薬物療法専門医である腫瘍内科医の役割はますます大切になっていくと思われます．腫瘍内科医は，単にがん薬物療法（抗がん薬）の専門家というだけではなく，がんの総合内科医（総合診療医）として，治療コーディネーターの役割も果たさなくてはなりません．最近注目されている「早期の緩和ケア」や「アドバンス・ケア・プランニング」は，腫瘍内科医だけでなく，がんにかかわるすべての医師に知っていてほしい内容です．
　がんサバイバーの時代を迎えるに当たって，がん患者さんが安心して暮らせる社会となるために，本特集が参考になればと願っています．

参考文献
1） 国立がん研究センターがん対策情報センター：がん登録・統計．
http://ganjoho.jp/reg_stat/index.html

［編集幹事］
日本医科大学武蔵小杉病院腫瘍内科
勝俣範之



≪特集の目次≫

■総　論
がんサバイバーシップとは何か（酒井　瞳，他）
がん診療と腫瘍内科医の役割（古武　剛，他）
がん診療医と総合内科医の役割（東　光久）
家庭医が担うがん診療（岡田唯男）
専門病院と地域医療の連携（谷水正人）

■各　論
がんサバイバーのための二次がんの予防法について —生活習慣で気をつけること—（津金昌一郎）
がん化学療法の副作用対策（津端由佳里，他）
分子標的薬の副作用対策（山内照夫）
がん患者とのコミュニケーションスキル（高橋通規）
これからのことを話し合う：アドバンス・ケア・プラン二ング（木澤義之，他）
早期緩和ケアとその問題点て（鵜池直邦）
これからの緩和ケア —誰でもできる緩和ケア！—（日下部明彦）
がん情報の質とメディアの役割（渡邊清高）
がんと診断されたら、仕事は辞めるべきなのでしょうか？（桜井なおみ）
がん患者に民間療法をやりたいといわれたらどうするか？（西　智弘）
がん哲学外来のすすめ —偉大なるお節介—（樋野興夫，他）
がんサバイバーシップと日本のがん対策（江副 聡）



≪連載≫

すんなりわかる
実践！ がんサバイバーシップ（北尾章人）

プロ×プロ　イナダ（研修医）も学べばブリ（指導医）になる　現場のプロと臨床推論のプロが教える診断能力アップ術 (3)
眼が真っ赤で，頭は真っ白 !??（眼球結膜充血─まさかの redeye の redflags）（山中俊祐，林　寛之，大西弘高）

在宅医療をはじめよう！　在宅医療の質＝理念×システム×制度の知識 (10)
【理念編】「枯れるように逝くということ」② ─亡くなる前は輸液をしないという選択肢の提示─（永井康徳，他）

タイムマシンに連れられて　30年後の未来医療
細胞移植の未来（森実飛鳥）

心楽しく働くにはどうしたらよいか？？ 信念対立解明アプローチ入門（12）
ミスする人（京極　真）

子どもの今と未来を支える医療と教育 〜スウェーデンにおける最新の医学・医療とダイバーシティ教育〜 (5)
病気の子どもに対する包括的ケアシステム（小野尚香）

特集 『 総合診療医も出会う よくある眼科疾患を知ろう！ 』


≪今月の視点≫

「目の健康」という視点をもってほしい

　今回は「総合診療医も出会う よくある眼科疾患を知ろう！」というタイトルで特集を組んだ．今までの眼科に関する特集というと，急性期疾患や救急対応に焦点を当てたものが多かったのではないだろうか？
　これらに関する知識は大切であり，さらに視力という機能予後にかかわる領域であるため，正確なマネジメントと，適切なタイミングで眼科医と連携ができる能力が求められることはいうまでもない．
　しかし，“総合診療医も出会う”というタイトルのとおり，目の悩みを抱えた患者さんは，必ずしも救急外来だけではなく，一般外来に通院中の方のなかにも大勢いるはずだ．さらにいえば，病院には通院していないけれども目の悩みを抱えている人も多くいるだろう．
　総合診療に携わる医師としては，急性期疾患で悩んでいる患者さんへの対応だけではなく，「目の健康」という視点をもってほしいと考えている．高齢化社会を迎えている日本では，このままの医療体制だと，2030年には高齢者の視覚障害者数が200万人に達するのではないかと，日本眼科医会が2009年に報告している．そうさせないためにも，日常で接する患者さんに隠れている，視力に影響する疾患の早期発見や早期治療を意識した診療を心がけ，眼科医と連携しながら，予防医療や目
の健康増進などを，総合診療医が包括的に担っていく時代になっていくのではないかと考えている．
　今回の特集をきっかけに，1人でも多くの総合診療医が「目の健康」に興味をもち，実践できることを期待している．そのために，本特集作成に当たっては総合診療医と眼科医が丁寧に対話を重ね，眼科医のスペシャル技を使わなくてもできる＝総合診療医でもできる範囲を抽出し，各項の最後には「総合診療医へのメッセージ」を載せている．これは，眼科医だけで考えたものではなく，総合診療医がともにかかわるなかで実現可能＋将来的にこうなってほしいという想いをこめた．
　今回の特集が，皆さまの今日からの診療に少しでも役に立てれば嬉しい限りです．

［編集幹事］
京都大学大学院医学研究科 医学教育推進センター
茂木恒俊



≪特集の目次≫

■はじめに
総合診療医に対する眼科診療教育の取り組み（加藤浩晃）
■よくある眼疾患を知る
─全年代でみられる疾患
ブラッシュアップ結膜炎（今村麻佑）　問診で攻めるドライアイ（山田桂子）
─中年以降でみられる疾患
20 人に1 人が緑内障 早期発見が鍵！（吉川晴菜）
連携で進行を予防する糖尿病網膜症（三重野洋喜）
─高齢でみられる疾患
物が眩しくみえる!? 白内障は大丈夫でしょうか？（石田　学）
最　近話題の加齢黄斑変性をみつけよう！（山脇敬博）
本当に飛蚊症ですか？ 網膜剥離は大丈夫？ ─裂孔原性網膜剥離を中心に─ （三重野洋喜）　
加齢だけではないぞ！ 眼瞼下垂（山中行人）
何とかしたい！ さかさまつげ（内反症・睫毛乱生）（山中行人）
見た目が派手な結膜下出血にビビらないために（中山知倫）
高血圧が影響！ 日本人に多い網膜静脈閉塞症（新開陽一郎）
高齢者の流涙症（田中　寛）
─若年でみられる疾患
疑ったらすぐに紹介！ 角膜感染症（宮本佳菜絵）
あなどるなかれ！ 弱視・斜視（石田　学）
できる！ 霰粒腫・麦粒腫への対応（山中行人）
小児で流涙をきたす疾患─先天鼻涙管閉塞を主に─（田中　寛）
■こっそり確認しておきたい眼科の基礎知識
いちから見直す眼の解剖（前眼部編）（大槻陽平）
いちから見直す眼の解剖（眼底編）（森川恵輔）
こっそり確認 遠視・近視・乱視（中埜君彦）
意外と知らなかったコンタクトレンズのすべて（糸井素啓）
■検診でよくある眼所見
眼底写真の視神経乳頭はこう読む！（山本雄士）
重症な眼科疾患の前段階，高血圧性網膜症（新開陽一郎）
黄斑上膜って聞いたことありますか？（山脇敬博）
■これだけは知っておきたい眼科救急
急性緑内障発作を疑ったらすべきこと（中埜君彦）
早期発見・早期治療が予後に直結!!眼科疾患で最も怖い，網膜中心動脈閉塞症（新開陽一郎）
絶対知っておきたい 眼化学外傷・熱傷の初期対応（加藤雄人）
異物はどこだ!?（角膜異物・結膜異物）─ 超軽症なものから失明の危機に至るものまでさまざま─（村上　怜）
意外と多い！ コンタクトレンズ関連眼障害（糸井素啓）



≪連載≫

「治療」「薬局」合同企画 データで読むクスリ
DPP-4 阻害薬vs SGLT2 阻害薬 発売1 年後の処方シェアの動向は?! （浜田康次）

すんなりわかる
実践！ 研修医の育て方＠診療所（井上有沙）

在宅医療をはじめよう！　在宅医療の質＝理念×システム×制度の知識（9）
【【制度の知識編】医療保険の訪問看護 完全攻略！（永井康徳，他）

プロ×プロ　イナダ（研修医）も学べばブリ（指導医）になる　現場のプロと臨床推論のプロが教える診断能力アップ術 （2）
めまいが，めまいがぁぁぁ（めまい）（神川洋平，林　寛之，大西弘高）

タイムマシンに連れられて　30年後の未来医療（13）
30 年後の医療を予測する（山本貴信）

心楽しく働くにはどうしたらよいか？？ 信念対立解明アプローチ入門（11）
喧嘩する人（京極　真）

子どもの今と未来を支える医療と教育 〜スウェーデンにおける最新の医学・医療とダイバーシティ教育〜（4）
小児における神経発達症群の病態と医療的包括支援を考える（エリザベット・ファネール（原著者），小野次（翻訳），小野尚香（編集））

特集 『 研修医の育て方＠診療所 』


≪今月の視点≫

診療所での教育の重要性

　新しい総合診療専門医の研修カリキュラムのなかで，幅広い世代を含む外来診療，訪問診療，地域包括ケアの研修が可能な診療所・小病院での研修が，「総合診療専門研修Ⅰ」という必修項目になった．20年以上前のわが国の医学教育のなかにはほぼ存在しなかった診療所での教育が，次世代の総合診療専門医に必要と認められたということには感慨深いものがある．
　総合診療専門医の到達目標として，① 人間中心の医療・ケア，② 包括的統合アプローチ，③連携重視のマネジメント，④地域志向アプローチ，⑤公益に資する職業規範，⑥ 診療の場の多様性という6つのコアコンピテンシーがあげられている．これらを到達目標としていることこそが，総合診療専門医がほかの専門医と異なっている独自性であるが，そのなかでも①人間中心の医療・ケア，③連携重視のマネジメント，④地域志向アプローチや，⑥診療の場の多様性としての外来診療，在宅医療は，主に診療所で学ぶべきことと思われる．
　これからは，ただ診療所を経験してもらうというだけではなく，次世代の総合診療専門医を診療所で責任をもって育成していかなければいけない．それでは，これまではもっぱら臨床のみを行ってきた診療所で，教育していくためにはどうしたらよいだろうか？ また，質の担保された教育診療所を確保するにはどうしたらよいかということは，今後の大きな課題と考える．
　今回，診療所での教育をテーマに，現在，わが国の診療所における教育の先端を走っている方々に執筆をお願いした．これから診療所での教育を始める方，すでに行っている方，そして病院での活動しかしていない方，いずれの方にも有益な情報が詰まっている．明日からの活動に役立てていただければ幸いである．

［編集幹事］
医療法人社団弓削メディカルクリニック／滋賀家庭医療学センター
雨森正記



≪特集の目次≫

■総　論
ヤブ化しないための診療所教育（藤沼康樹）
診療所教育のやりがい ─ 研修医，医学生，多職種学生の育て方─（佐藤涼介）
初めて研修医を受け入れるとき（富田さつき）
大学が期待する診療所教育（家　研也）
家庭医療後期研修プログラムのなかの診療所研修（横谷省治）
診療所研修のプログラムの立て方（松井善典）
■各　論
診療所での指導 ㈰外来診療（佐古篤謙）
診療所での指導 ㈪在宅医療（中村琢弥）
診療所で多職種と連携できるようになるためのサポート（春田淳志）
診療所研修での評価の仕方（安藤高志）
診療所研修 こういうことをやっています㈰（吉村　学）
診療所研修 こういうことをやっています㈪（花戸貴司）
研修指導を楽しむ ─10年を経過して─ 中西重清　
何かやりにくいなぁと感じるとき ─その研修医，difficult learner？─（玉木千里，他）
診療所研修で困ったこと（野澤つばさ，他）
診療所研修を継続するために必要なこと（安田英己）
診療所指導医の集まり PCFM ネット（北西史直）



≪連載≫

すんなりわかる
実践！ 研修医の育て方＠診療所（井上有沙）

プロ×プロ　イナダ（研修医）も学べばブリ（指導医）になる　現場のプロと臨床推論のプロが教える診断能力アップ術 （1）
足が腫れたんですけど……（浮腫）（林　寛之，大西弘高）

在宅医療をはじめよう！　在宅医療の質＝理念×システム×制度の知識（8）
【システム編】在宅療養マネジメント能力をＵＰしよう！ —全国在宅医療テスト受験のすすめ—（永井康徳，他）

タイムマシンに連れられて　30年後の未来医療（12）
夢の肺炎ワクチン（小野　宏）

心楽しく働くにはどうしたらよいか？？ 信念対立解明アプローチ入門（10）
質問攻めの人（京極　真）

子どもの今と未来を支える医療と教育 〜スウェーデンにおける最新の医学・医療とダイバーシティ教育〜（3）
スウェーデンにおける学校保健システムとサンドビッケンモデル（アルフ・コーグストローム（原著者），小野次（翻訳），小野尚香（編集））

特集 『 海のむこうの総合診療 』



≪今月の視点≫

ラジャクマールの教え
─日本列島のみならず，丸い地球の上に立っている日本の総合診療─

　WONCAは，全世界の総合診療・家庭医療を束ねる学術団体である．現在，130を超える国々の総合診療関連の団体が加盟し，会員数は約50万人である．2005年，このWONCAのアジア太平洋学術会議が京都において開催された．筆者はその学会の事務局長であったが，会期も終盤となったある日，やや色黒の老紳士が，日本の若い総合診療医と話したいと事務局を訪れた．彼は，「この学会では，どうしてアメリカ，イギリス，オランダや，自分のようなマレーシアなどから海外の演者を大勢呼ぶのだ．僕は日本を誇りに思うアジアの総合診療医であり，君たち日本の総合診療の話が聞きたくてこの学会に参加したのに，その話がほとんどない．君たちはアメリカやイギリスにすでに占領されている」といった内容の話を静かに，しかし熱意を込めて語った．その彼こそが，元WONCA学会長であり，アジア太平洋地域の若い総合診療医に対して，アジアから総合診療を発信するよう呼びかけるラジャクマール運動を引き起こしたM. K. ラジャクマールその人であった．それから3年後，彼は死去し，マレーシアで国葬が営まれた．
　海外の総合診療については，情報が欧米に限られている感がある．しかし，アジアを含め，世界の多くの国に総合診療があり，各々の国がよりよい総合診療を希求し，努力している．たとえそれが発展途上国の総合診療であっても，その国の国情を理解すると，地域に寄り添った機能的な総合診療であることが認識されることも少なくない．そして，その各々の総合診療を知れば知るほど，日本の総合診療のあり方の参考になると思える．
　逆に，日本の総合診療においても，近年では諸外国の参考になっているケースも散見される．WONCAなどでも，日本の総合診療医からの発表が多くなり，筆者が編集長をつとめるアジア太平洋地域のWONCAの公式学術誌，Asia Pacific FamilyMedicine誌においても，日本からの発信が非常に増えてきた．日本の総合診療にかかわる研究や教育についても，自信をもって発信されることはとても嬉しく思われる．
　この特集をお読みいただいて，読者の「総合診療」が，日本に存在する総合診療ではなく，世界に位置する総合診療となるパラダイムシフトをご経験いただければ幸いである．そして，今後の日本の総合診療の発展に少しでも寄与できたらと思う．
　最後に，本特集では多くの友人たちが寄稿してくださった．心から感謝申し上げたい．

［編集幹事］
三重大学大学院医学系研究科家庭医療学
竹村洋典



≪特集の目次≫

■総　論
海外から学べること，日本の総合診療のこれから（竹村洋典）

■海外の総合診療を知る
上海の総合診療（矢野（片岡）桂子）
シンガポールの総合診療（佐藤健一）
ネパールの総合診療（楢戸健次郎）
インドの総合診療 ─アーナンダ病院での体験─（大竹紘一）
オーストラリアの総合診療と医療機関へのかかり方（高村昭輝）
エチオピアの総合診療（堀　和一郎）
ザンビア共和国の総合診療（堀　和一郎）
ルーマニアの家庭医療（南條　琴）
フランスの総合診療（佐野　潔）
イギリスの総合診療（澤　憲明）
オランダの総合診療（シーケル（清水）美知緒）
アメリカの総合診療（大塚亮平，他）

■海外の目を通して日本の総合診療をみる
日本とインドネシアにおけるプライマリ・ケアの現状比較（マリンダ・アシア・ヌリル・ハヤ）
家庭医物語 ─現場で働く2人の家庭医を通して知るアメリカと日本の家庭医療─（西連寺智子，他）

■海外に出かける
アメリカの家庭医療学研修（西連寺智子，他）
イギリスのGP研修（一戸由美子）
WONCA（四方　哲）
ラジャクマール運動（吉田　伸）
Academic GP×医学教育学で海外を舞台に働く（錦織　宏）



≪連載≫

「治療」「薬局」合同企画 データで読むクスリ
先発 vs ジェネリック医薬品　シェアは薬効領域別でも同じか？！（浜田康次）

すんなりわかる
実践！ 海のむこうの総合診療 ─若手医師こそ海外の医師と積極的に交流しよう！─（今藤誠俊）

心楽しく働くにはどうしたらよいか？？ 信念対立解明アプローチ入門（9）
八方美人の人（京極　真）

在宅医療をはじめよう！　在宅医療の質＝理念×システム×制度の知識（7）
【理念編】「枯れるように逝くということ」① ─食べられなくなったとき，どうする？─（永井康徳，他）

子どもの今と未来を支える医療と教育 〜スウェーデンにおける最新の医学・医療とダイバーシティ教育〜（2）
障害のある子どもの特別支援教育におけるハビリテーションの役割（小野尚香）

タイムマシンに連れられて　30年後の未来医療（11）
2045年の脳梗塞治療（石橋　哲）

特集 『 生きると向き合う わたしたちの自殺対策 』



≪今月の視点≫

一般臨床医のなかで「ある人の自死」と対峙する

　わが国の年間の自殺者数は3万人前後で推移しており，その数は常に交通事故死を上回っている……これは，有名な統計で，医師と医療者は，まだ経験が浅いうちから教科書や研修会のテキスト，新聞の見出しなどで頻回に見聞きしています．
　いつも頭の片隅にあったとしても，一般臨床に携わるほとんどの医療者にとって「自殺者3万人」という数字は，自分の専門分野の最新治療や，資料のなかのほかの記事と変わらない重さであったと思われます．しかし，ある日を境に3万人が自分にとっての「目の前の1人」になったなら，文字でみたときとは全く次元の異なる重みと深刻さを伴って，考えや診療のなかにまで覆いかぶさってきます．
　ある人の自殺と向き合い，「どうすればよかったのか？」，「これからどうすべきなのか？」……．今回の編者である私は精神科医であっても，自殺とそれにかかわる問題の専門家ではなく，今までに何度か自殺を巡って逡巡してきた1人です．
　本誌では非専門家の視点から，読者の「目の前の1人」へ，特別な訓練はなくとも始められる向き合い方を模索するつもりで本特集を企画しました．また，慣れない試みながら，自死問題の当事者からの私たちへのメッセージも取り入れました．
　われわれは，自殺に向き合い何をなすべきか？　自殺へのナラティブだけでは，正解は見出せないかもしれませんが，本誌に目を通した方が，1分でも長く自殺という重い課題に向き合う助けとなればと祈念します．
　そして，自死で人生を中断された方々の冥福をお祈りいたします．
　今生きている人だけではなく，亡くなった人への思いも忘れないという気持ちを込めて，本誌の表紙に青雲を捧げます．

［編集幹事］
杏林大学医学部精神神経科
今村弥生



≪特集の目次≫

■特別座談会
生きると向き合うわたしたちの自殺対策（遠井敬大，菅野哲也，久我弘典，田中増郎，今村弥生）

■自殺への危機介入
プライマリ・ケアの診察室で「死にたい気持ち」のリスク評価（木村勝智）

■死にたいといわれたその時に
死にたい患者をER で助けたその後で……（鈴木將玄，他）

■それぞれの立場から
精神科医療の立場から（久我弘典）
重篤な身体疾患治療後の希死念慮（山岸文範）
慢性疾患のある方の希死念慮（喜瀬守人）
「自殺防止のための電話相談」の経験から（西村由紀）

■自殺総論
世界の自殺対策（山本賢司）
日本における自殺対策（衞藤暢明）
診療所の外に出て行う自殺予防活動（宮崎　仁）
『mhGAP 介入ガイド』による自傷／自殺への対応（小澤寛樹，他）
自殺未遂 当事者のメッセージ㈰ 自死から生還して（西田千広）
自殺未遂 当事者のメッセージ㈪ 消えない記憶に思うこと（千葉　守）
自死で子どもを失った家族から（藤田玲子）

■自殺各論
ER での自殺のスクリーニング診察（林　寛之）
うつ状態で希死念慮のある人を励ますか？ ─ プライマリ・ケアの立場から─（井出広幸）
死を考えている患者と外来で話すとき（大野　裕）
「死にたい」と訴える人に対し，抗うつ薬を処方すべきか？（田中増郎，他）
■ポストベンション
ある患者さんとのかかわり─ プライマリ・ケア医より─（星野啓一）
生きる「力」のナラティブ（今村弥生）
■締めの文章
フランクルの言葉：自殺をする必要がないほどひどい状況を乗り越えた精神科医からのメッセージ（鈴木映二）



≪連載≫

心楽しく働くにはどうしたらよいか？？ 信念対立解明アプローチ入門(8)
自信がない人（京極　真）

在宅医療をはじめよう！ 在宅医療の質＝理念×システム×制度の知識 (6）
【制度の知識編】訪問看護を活用して在宅医療の質を高めよう！（永井康徳，他）

子どもの今と未来を支える医療と教育 〜スウェーデンにおける最新の医学・医療とダイバーシティ教育〜(1)
スウェーデンという社会─「暮らし」と「人生」へのメディカライゼーション─（小野尚香）

タイムマシンに連れられて　30年後の未来医療(10)
30年後の膵臓がん治療─ 免疫療法を中心とした集学的治療─（藤澤聡郎）


（寄　稿）
臨床経験
VCM注腸が著効した重症偽膜性腸炎の一例（野哲史，他）

特集 『 高齢者×心房細動 』



≪特集の目次≫

■総　論
高齢者における心房細動診療の考え方（小田倉弘典）
日本のプライマリ・ケアにおける高齢者の心房細動診療の現状と課題（赤尾昌治）
高齢者の心房細動における病診連携（橋本洋一郎，他）

■各　論
高齢者の心房細動診断─見つけるコツ─（和田悠子，他）
高齢者における抗凝固薬の適応と使い分け─専門医の立場から─（奥山裕司）
高齢者における抗凝固薬の適応と使い分け─家庭医の立場から─（宮﨑　景）
高齢者における抗凝固薬の適応と使い分け─老年医学の立場から─（古野貴志）
高齢者でとくに注意すべき抗凝固薬と他の薬剤との飲み合わせ（佐藤宏樹，他）
高齢者の抗凝固療法において気をつけるべき点：認知症，転倒リスク（森川日出男）
高齢者において抗凝固薬のアドヒアランスを高めるには？（泉岡利於）
超高齢者の抗凝固療法（岩瀬三紀，他）
高齢者におけるレートコントロールとリズムコントロール（髙橋尚彦）
高齢者における心房細動アブレーション（里見和浩）
高齢者における心房細動合併症の管理：心不全，高血圧，糖尿病（木村義隆，他）
医師と患者および家族との間で心房細動診療の共通基盤をつくる（島　直子，他）
専門医からプライマリ・ケア医に期待すること（鈴木信也，他）
総合診療医から専門医に期待すること（南郷栄秀）



≪連載≫

すんなりわかる
実践！ 高齢者×心房細動（角谷慶人）

在宅医療をはじめよう！　在宅医療の質 = 理念×システム×制度の知識（4）
【理念編】最期まで食べることをあきらめない！（永井康徳，他）

心楽しく働くにはどうしたらよいか？？ 信念対立解明アプローチ入門（6）
段取りの悪い人（京極　真）

タイムマシンに連れられて　30 年後の未来医療（9）
電子カルテの上の雲（白石　淳）



≪今月の視点≫

不確実な「サイエンス」と「アート」を乗り越えて

　心房細動に出会う機会が増えてきた．このことは循環器専門医のみならず，医療者であれば昨今だれでも実感することであろう．新規経口抗凝固薬（NOAC）が登場し，医療者の目につきやすい環境が整備されてきたということもある．しかし一方で，高齢化社会の到来が心房細動患者の増加に確実に関与していることは，日本でも世界でも多くの医療統計がいっせいに指し示している現実である．健康診断で，日々の診療で，心房細動の患者に出会う機会は，とくにプライマリ・ケアの現場において確実に増えてきている．しかもその多くは高齢者である．
　さて高齢者心房細動にわれわれはどのように立ち向かったらよいであろうか？ さしあたりOsler先生の教えのごとく，「サイエンス」と「アート」を準備してみよう．ところが，高齢者心房細動に取り組めば取り組むほど，この2つの武器自体，なんとも心もとないことに気がつく．NOACは近年の新薬のなかでは，かなりしっかりしたエビデンスをもって登場した薬剤である．ところが高齢者，とくに85歳以上の人のエビデンスは非常に少ないのが現状である．抗不整脈薬，カテーテルアブレーションに関しても高齢者のエビデンスはまだまだ蓄積に乏しい．抗凝固薬の「経験」に至っては，つい数年前にようやく複数の選択ができるようになったばかりである．急速な高齢化とともに押し寄せた心房細動患者の波に追いつく間がない．これが現状かもしれない．
　しかし，こうした現状にわれわれは立ちすくんでいるわけではない．不確実性の高い「高齢者の心房細動」ではあるが，発展途上ながらも「サイエンス」と「アート」は確実に培われてきている．
　本特集では，この一見手探り状態にみえる「高齢者」，「心房細動」に対し，総合診療，家庭医療，老年医学，そして循環器専門医の各方面から異なる切り口で語っていただいた．
　このようなさまざまな見方，考え方が誌面上で化学反応を起こし，不確実と思われた「サイエンス」と「アート」が，少しでも確かなものになったのではと考える．多方面からのこうした化学反応が，読者の明日からの診療の一助になれば大変幸せである．

［編集幹事］
土橋内科医院
小田倉弘典

特集 『 認知症を診ていこう 』



≪特集の目次≫

■総合診療医だからこそできるコト
総合診療医ならではの認知症診療（弓倉　整）
外来で早期に認知症を疑うコツ（西川　隆）
総合診療医はどこまでBPSD に対応すべき？（森　　敏）
総合診療医だからできる家族・介護者支援（神戸泰紀，他）
総合診療医にとっての地域連携の意義（小林直人）
認知症の地域医療の実際①（田島幸兒）

■こんなときどうする!?
独居で通院中の患者さんに認知症があるとわかった!?（木村通宏）
認知症患者さんが運転していることがわかった!?（上村直人，他）
糖尿病や高血圧患者さんが認知症を合併した!?（宇高不可思）
家族から徘徊について相談された!?（品川俊一郎）

■患者さん・家族の理解を得られる伝え方
病気の説明（繁田雅弘）
くすりの意義（鷲見幸彦）
くすりの効果（和田健二，他）

■認知症のくすり
アルツハイマー型認知症治療薬の使い分け（水上勝義）
服薬アドヒアランスをよくする工夫（櫻井博文，他）
総合診療医が知っておくべきアルツハイマー型認知症治療薬の薬物相互作用（石井伸弥，他）
総合診療医のための向精神薬使用ガイドライン（角　徳文）

■これだけは知っておきたい！
認知症症状を修飾する要因（長濱道治，他）
総合診療医が知っておくべき介護保険の知識（遠藤英俊）
認知症の地域医療の実際②（北村　伸）



≪連載≫

「治療」「薬局」合同企画 データで読むクスリ
抗てんかん薬に新旧交代はあるか？（浜田康次）

すんなりわかる
実践！ 認知症を診ていこう（洪　英在）

在宅医療をはじめよう！　在宅医療の質＝理念×システム×制度の知識（3）
【制度の知識編】カンファレンスの質を高める「カンファレンスでの4つの呪文」（永井康徳，他）

タイムマシンに連れられて　30年後の未来医療（8）
2045年 診療所総診医の独白（守屋章成）

私たちはこんな世界を生きている　アスペルガー症候群の当事者研究（15）
僕を苦しめた，わけがわからないものの正体（菅下　慈）

心楽しく働くにはどうしたらよいか？？　信念対立解明アプローチ入門（5）
差別の人（京極　真）



≪寄稿≫

臨床経験
著明な多発性を呈した特発性細菌性肝膿瘍症例（山根建樹，他）



≪今月の視点≫

かかりつけ医ならではの認知症診療がある

　認知症800万人時代ともいわれている．わが国ではその70％をかかりつけ医が，30％をいわゆる専門医が診ている．多くの専門医療機関では初診まで2〜3ヵ月まつという状況は珍しくない．かかりつけ医が診療している患者のなかで，何らかの認知症をもつ人がどのくらいの割合を占めているかというデータはないが，かかりつけ医の協力なしには，認知症医療は成り立たない．
　かかりつけ医ならではの認知症診療があるはずであり，注目すべきは，認知症症状に大きく影響する家庭などの環境の理解が，専門医にはあまり期待できない点ではないだろうか．単に抗認知症薬を処方するだけではなく，いかに環境調整に介入できるかによって，BPSDの発現を含めた予後は大きく変化する．
　本特集では，「実際の診療場面でいかに認知症を疑うことができるか」，「疑ったあとにどのようにすれば，家族・介護者の支援も含め，本人をサポートすることができるのか」，「診断や病気の説明はどのようにすればよいのか」，「治療薬の効果について，どうやって説明すればよいのか」など，明日からの認知症診療にただちに役立つテーマについて，熟練の先生方にわかりやすく解説していただいた．
　たしかに認知症診療では，ほかの疾患に比べて長い診療時間を要することがあり，とくに家族支援を考えた際には，必ずしも十分な診療報酬上のリウォードがないことも事実で，認知症診療の一定の障壁になっている場合もある．しかし，本特集で示されているような，ある意味でのコツをつかめば，従来よりも短時間で診療をすることができ，介護者あるいは本人に不全感を残すことはほとんどないはずである．
　本特集がかかりつけ医の先生方の認知症診療のハードルを，多少なりとも下げることができれば幸いである．

［編集幹事］
認知症介護研究・研修東京センター
本間　昭

特集 『 その気にさせる伝え方 』



≪特集の目次≫

■総　論
人と人をつなぐコミュニケーション（草場鉄周）

■患者・家族編
患者のうまい乗せ方─いうことを聞かない患者①─ （小宮山　学）
患者のうまい叱り方─いうことを聞かない患者②─ （土田知也）
喋ってくれない患者（太田　浩）
クレーマーな患者（飛松正樹）
ケアに参加してくれない家族（髙木　暢）
ダメージを受けている家族（患者の休職などにより）（髙栁宏史）
バッドニュースの伝え方（玉井友里子）

■研修医編
落ち込んでいる研修医（森屋淳子）
スタッフと打ち解けられない研修医（チーム医療に交ざれない）（北山　周）
コミュニケーション技法の伝え方（町野亜古，他）

■スタッフ編
チーム力を高めるコミュニケーション（浜野　淳）
チーム力を高めるための効果的な朝礼・挨拶のススメ （永井康徳）
チーム力を高めるための効果的な機会づくりのススメ（勉強会，宴会，慰安旅行など） （森　洋平）
ただしい言葉遣い─押さえておきたいビジネススキル①─ （千葉　大）
ただしいメール・手紙の書き方─押さえておきたいビジネススキル②─ （平山陽子，他）
ただしい身だしなみ─押さえておきたいビジネススキル③─ （村田亜紀子）
ただしい“ほうれんそう”─押さえておきたいビジネススキル④─ （中澤一弘，他）

■地域とのかかわり編
地域の一員となるために（雨森正記）
地域の多職種カンファレンスの開き方（松田　諭）



≪連載≫

すんなりわかる
実践！ その気にさせる伝え方 心療内科医からみる，患者対応の TIPS（酒井清裕）

在宅医療をはじめよう！ 在宅医療の質 = 理念×システム×制度の知識（2）
【システム編】在宅医療の興し方（永井康徳，他）

心楽しく働くにはどうしたらよいか？？ 信念対立解明アプローチ入門（4）
上から目線の人（京極　真）

タイムマシンに連れられて　30 年後の未来医療（7）
家庭医がつなぐ，“国家の健康”と“あなたの健康”2045 年における家庭医療の専門性（吉田　伸）


臨床経験
急性心筋炎，急性腎不全を合併した劇症 1 型糖尿病を発症し，その後に肺類上皮血管内皮腫を発症した 1 例（猿井　宏，他）

口唇の潰瘍に対するラップ療法の有用性（水原章浩）

体圧分散マットレスの代替品としてのキャンプ用エアーベッドの褥瘡予防効果とコスト削減効果（水原章浩）



≪今月の視点≫

コミュニケーションの重要性

　大学3年生の法医学の授業で，いつも明快でズバっという講義で人気だったK教授がこんなことをいっていた．「インフォームドコンセントなんて，あんなもの，相手と同じ言語と同じレベルで話ができれば，あえて問題にすることではないのです」，そして筆者が初期研修を行った武蔵野赤十字病院の当時のM副病院長も，「医療訴訟の70〜80％が，医療者と患者のコミュニケーション不足に起因しています」と話していた．当時はそんなものか，と心からの納得はなかったが，いわゆる中堅の世代になり，小さなクリニックを経営する身となった今の筆者には，痛い程この言葉が身に染みる．
　とはいえ，コミュニーケーションという講義は，学生時代には受けたことはないし，就職後に研修でコミュニケーション技法を学ぶこともあまり多くはなかった（それでも武蔵野赤十字病院の研修は重視していたほうだと思うが）．後輩にコミュニケーションの重要性は伝えられても，その具体的な方法までは指導できない．
　本特集では，このようにコミュニケーションの大切さはわかっているが，体系的に学んだことのない読者（筆者も含めて）向けに，基本的な考え方，技法について，解説をお願いした．コミュニケーションに詳しい医師は多くはないが，現場で活躍している第一線の臨床医や指導医に執筆していただいた．
　まずは，総論を草場鉄周先生（北海道家庭医療学センター）にお願いし，各論は患者・家族編，研修医編，スタッフ編，地域とのかかわり編の4部構成とした．それぞれのテーマは，できるだけ具体的なものとし，目の前の相手に対して，すぐ実践できる具体的なアプローチを重視して解説していただいた．
　もちろん，それぞれの執筆者はほかの原稿を読んでいないが，全編を読み込んでみると，不思議と共通のポイントや考え方がみえてくる．もしかすると，それが1番大切なメッセージなのかもしれない．全編を熟読していただき，明日からの診療や指導，地域での活動に活かしてもらえれば幸いである．

［編集幹事］
多摩ファミリークリニック
大橋博樹